6.4. Перечень требований к ка- - Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями


6.4. Перечень требований к ка-


чественному дженерику


Практическому врачу нет необходимости разби-раться в технологии производства лекарств, одна-ко следует знать такое понятие как «Качественная производственная практика» (GMP). Наличие у про-изводителя сертификата GMP, который регулярно подтверждается в ходе полномасштабной провер-ки производства, позволяет с большой долей уве-ренности говорить о качественной лекарственной продукции предприятия. Практически только такая продукция признается в большинстве развитых стран. К сожалению, подавляющее большинство отечественных производителей лекарств такого сертификата не имеет, а информация о его отсут-ствии никак не обозначена в рекламных буклетах.
Таким образом , для того чтобы с практических позиций оценить качество дженерика, следует обращать внимание на следующие аспекты:
– производится ли препарат в соответствии со стандартом GMP.

29



Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

– насколько широко он зарегистрирован в странах Запада (в первую очередь в США и Евросоюзе).
– представила ли компания-производитель данные его фармацевтической и фармако-кинетической эквивалентности оригиналь-
ному препарату с указанием количествен-ных отклонений от основных параметров.
При этом безусловным приоритетом должны пользоваться препараты, с которыми проведены ограниченные, но грамотно спланированные кли-нические испытания.

7. Проблема замены лекарств



7.1. Понятие класс-эффекта. Все ли препараты внутри класса


одинаковы


Практический врач далеко не всегда имеет возможность назначать самые современные ле-карства, в первую очередь те, которые прояви-ли свои лучшие свойства в отношении снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений в РКИ. Причин тому несколько, основная – проблемы финансового плана. Поэтому врач очень часто вынужден (а иногда делает это и бессознатель-но) заменять одно лекарство другим, допуская в принципе, что это не приведет к ухудшению ре-зультата лечения. Такие замены можно подраз-делить на несколько типов:

  1. Замена одного препарата на другой такого же класса. При этом считается, что все препара-ты внутри одного и того же класса обладают одинаковыми свойствами (класс-эффект).

Нередко препараты внутри одного и того же класса существенно отличаются между собой и по побочным действиям. Хорошо известен пример церивастатина, значительно чаще вызывавшего рабдомиолиз, чем другие представители этого же класса препаратов.
Как правило, возможность или невозмож-ность использования конкретного представителя класса при том или ином состоянии отражена в официально зарегистрированных показаниях к его назначению, и эти показания врач ни в коем случае не должен нарушать. Так, далеко не для всех ингибиторов АПФ официально зарегистри-ровано показание сердечная недостаточность. Однако нередко особенности применения кон-кретного препарата не вполне ясны из офици-ально утвержденных показаний к его назначе-нию. Например, руководствуясь официальными справочниками, трудно составить впечатление, какой именно БАБ в первую очередь следует на-



  1. Замена одной лекарственной формы препа- значить больному, перенесшему инфаркт миокар-рата другой лекарственной формой того же да. Иногда считают, что для улучшения прогноза



самого препарата.

  1. Замена оригинального препарата его копией (дженериком).

  2. Замена одного дженерика другим джене-риком.

Любая такая замена далеко не всегда обеспе-чивает лечение такого же качества и такой же безопасности, и, главное, далеко не всегда при-водит к желаемому конечному результату – сни-жению риска сердечно-сосудистых осложнений.

7.2. Различные лекарственные формы, замена одной лекар-ственной формы другой


7.2.1. Замена препаратов внутри класса


Безусловно, препараты одного и того же клас-са обладают весьма похожими свойствами, однако иногда между ними могут выявляться весьма су-щественные различия, как по основным, так и по побочным действиям. Так, например, из более чем 15 БАБ лишь 4 (бисопролол, метопролол сукцинат продленного действия, карведилол и небиволол) доказали свою способность улучшать прогноз жиз-ни больных хронической сердечной недостаточно-стью, соответственно только они имеют показания к назначению при этом заболевании.
Аналогично, способность снижать вероят-ность осложнений у больных стабильно про-текающей ИБС изучалась с использованием 4 разных ингибиторов АПФ, однако положи-тельный эффект был доказан лишь для двух – рамиприла и периндоприла и не был доказан для квинаприла и трандолаприла.
жизни больного после перенесенного инфаркта миокарда можно назначить любой БАБ, однако это действие доказано лишь для немногих пре-паратов этого класса, в первую очередь для ме-топролола и карведилола.
Поэтому, принимая решение о возможности назначения конкретного препарата из опреде-ленного класса лекарств, целесообразно руко-водствоваться не показаниями к назначению препаратов этого класса в целом, а доказанно-стью действия этого препарата в определенных клинических условиях, установленной в первую очередь в рандомизированных клинических ис-следованиях (РКИ).
В таблицах 5, 6 в приложении 1 в качестве иллюстрации представлена доказательная база конкретных представителей двух классов пре-паратов – БАБ и ингибиторов АПФ у конкретных категорий больных.

7.2.2. Замена одной лекарственной формы другой


Создание усовершенствованных лекарствен-ных форм, обладающих способностью обеспе-чивать равномерное поступление препарата в системный кровоток, нередко оказывает значи-тельное влияние и на эффективность и на без-опасность препарата. Классическим примером являются дигидропиридиновые антагонисты кальция и, в частности, нифедипин. Доказано, что долговременная эффективность и безопас-ность этого препарата существенно зависит от того, как изменяется концентрация этого препа-рата в крови. Лекарственные формы короткого действия, создающие быстрый подъем концен-

30



Оценка эффективности препарата с позиции доказательной медицины

трации препарата в крови, а затем такое же бы-строе ее падение, вызывают значительные ко-лебания АД (что само по себе может вызывать сердечно-сосудистые осложнения), а также способствуют появлению побочных эффектов, связанных с усилением тонуса симпатической нервной системы (сердцебиение, покраснение кожных покровов, чувство жара и пр.). Вместе с тем лекарственные формы этого же препара-та, создающие постоянную его концентрацию в крови (в первую очередь так называемые гастроинтестинальные терапевтические си-стемы – ГИТС) значительно реже дают эти по-бочные действия, их благоприятный эффект на вероятность сердечно-сосудистых ослож-нений доказан (в отличие от лекарственных форм нифедипина короткого действия) в РКИ. Кроме того, лекарственные формы нифедипи-на пролонгированного действия значительно боле удобны в применении, поскольку их до-статочно принимать один раз в день.

7.3. Замена оригинального пре-парата дженериком и одного дженерика другим


7.3.1. Замена оригинального препарата на дженерик


Под дженериком, как отмечалось выше, по-нимают препарат, содержащий то же самое действующие вещество, что и оригинальный, но отличающийся от него по технологии производ-ства, составу наполнителей, содержанию при-месей и т.д. Существует термин «дженериче-ская замена», под ней понимают отпуск лекар-ственного препарата, коммерческое название которого отличается от выписанного врачом, а химический состав и дозировка действующего начала – идентична. Считается, что тщатель-ный контроль за производством препарата и доказательства его биоэквивалентности ориги-нальному препарату (фармакокинетической эк-вивалентности) в значительной степени обеспе-чивают идентичность терапевтических свойств. На этом утверждении строится доктрина про-движения дженериков, которая утверждает, что если дженерик зарегистрирован и разрешен к применению в клинике соответствующими го-сударственными органами, то врач может быть уверен в идентичности его терапевтических свойств оригинальному препарату. При этом подразумевается, что дженерик доказал свою биоэквивалентность оригинальному препарату.
Однако данные биоэквивалентности суще-ствуют (как оказалось) не для всех дженери-ков, а если они и существуют, то не являются доступными. Кроме того, понятие биоэквива-лентности – достаточно условное, ее критерии нередко меняются, в настоящее время они от-личаются в разных странах. Но даже при до-казанной биоэквивалентности, как упомина-лось выше, если значения биоэквивалентности смещены к крайним значениям, существует ре-альная возможность различий в содержании
препарата при использовании дженерика, а, значит, и различий в эффективности.
Вследствие названных выше причин можно утверждать, что далеко не все присутствующие на рынке дженерики обладают терапевтиче-ской эквивалентностью с оригинальными пре-паратами.
Представляется необходимым для наибо-лее часто используемых дженериков прово-дить ограниченные, но строго спланированные клинические испытания. Примерный протокол такого испытания представлен на рисунке (см. схему 1).
Схема 1

Дизайн клинического исследования



Сравнительные рандомизированные клини-ческие исследования, проведенные с дженери-ками , крайне немногочисленны. Они, однако, явно демонстрируют неодинаковость разных дженериков в отношении терапевтической экви-валентности оригинальному препарату. В ряде случаев выявлено почти полное соответствие эффективности дженерика оригинальному пре-парату (например, оригинального амлодипина и одного из дженериков амлодипина), в дру-гих, напротив, отмечены статистически досто-верные различия в выраженности эффекта по сравнению с оригинальным препаратом (на-пример, оригинального бисопролола и одного из дженериков бисопролола).
Для некоторых дженериков описаны по-бочные действия, неизвестные для ориги-нального препарата . По-видимому, это связа-но с различиями в технологии изготовления и/или наличия неодинаковых инертных ин-гредиентов и наполнителей. Это касается в первую очередь нежелательных явлений со стороны желудочно -кишечного тракта. Так, при использовании некоторых дженериков симвастатина отмечено обострение течения язвенной болезни желудка, четко связанное с приемом препарата. Это побочное действие не описано при применении оригинального препарата. Аналогично, при применении дже-нерика лозартана отмечено возникновение острого гастродуоденита. Примеры ряда ис-следований по сравнительному изучению эф-фективности и переносимости оригинальных препаратов и их дженериков представлены в приложениях 2-6.
Сложилось стойкое мнение, что сравни-тельные исследования с дженериками про-

31



Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

водятся исключительно в России, однако это далеко не так. Исследования по изучению те-рапевтической эквивалентности за рубежом также проводятся, примером может служить исследование INTER-ARS, в котором терапев-тическая эквивалентность дженерика аторва-статина (Аторис, компания KRKA) изучалась и была доказана в многоцентровом РКИ, про-веденном в трех странах Европы: Словении, Польше и Чешской Республике. Следует от-метить, что данное РКИ было выполнено в со-ответствии с иной схемой протокола (см. схему 2), когда на основании рандомизации формируются две группы: контроль и активное лечение. Однако такая схема подходит для длительно-го исследования и требует включения доста-точно большого количества пациентов.
Схема 2

7.3.2. Замена одного дженерика на другой дженерик


Появление все новых и новых дженериков одного и того же препарата создает для практи-ческого врача огромные сложности при выборе препарата с конкретным названием. Как прави-ло, (но совсем не обязательно), первые несколь-ко дженериков, появившихся на рынке, обладают неплохим качеством. Кроме того, их длительное присутствие на рынке позволяет получить отно-сительно неплохой (хотя и не всегда объектив-ный) опыт в отношении их эффективности и без-опасности.
Появление новых дженериков, при наличии хо-рошо зарекомендовавших себя ранее дженериков,






8. Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений – главная цель терапии



8.1. Оценка действия современных лекарственных препаратов с пози-ции их влияния на риск сердечно-


сосудистых осложнений


В настоящее время в кардиологии применяет-ся огромное количество лекарственных препара-тов самого разнообразного механизма действия и с самыми разнообразными целями. Однако, по-скольку практически все сердечно-сосудистые за-болевания несут в себе риск опасных для жизни осложнений, принципиально важен вопрос, какие из этих препаратов способны снизить этот риск. Данные доказательной медицины свидетельству-ют о том, что лишь некоторые из этих препаратов однозначно продемонстрировали возможность улучшать прогноз жизни больных. Другие не ока-зывают такого действия, некоторые же препара-ты, несмотря на отчетливый их эффект на тот или иной показатель, могут отрицательно влиять на прогноз заболевания (например, антиаритмиче-ские препараты Ia и Ic классов).
Снижение риска осложнений с помощью ле-карственных препаратов требуется на самых раз-личных этапах развития болезни. Очень важно, чтобы врач умел выделять препараты, назначае-мые для снижения риска осложнений, и мог объяс-нить цель такой терапии больному, поскольку эти препараты часто не оказывают никакого влияния на состояние больного и смысл их длительного и
регулярного применения больному без соответ-ствующих пояснений врача просто непонятен.
Ниже приводятся основные данные об эффек-тивности основных групп лекарственных препа-ратов, используемых в кардиологии, с позиций доказанности их действия у конкретных групп больных.

8.1.1. Антиагреганты и антикоагулянты


Первичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений.

Данные РКИ дава-
ли противоречивые результаты, однако в целом антиагреганты, по-видимому, способны преду-предить риск сердечно-сосудистых осложнений, хотя при этом и увеличивается риск нежелатель-ных явлений (в первую очередь, кровотечений). Согласно КР, назначение антиагрегантов в насто-ящее время показано всем больным без клиниче-ских проявлений сердечно-сосудистых заболева-ний, если риск сердечно-сосудистых осложнений существенно повышен и если нет противопоказа-ний к их назначению. 1 ... 7 8 9 10 11 12 13 14 ... 19
kak-vernut-diskussiyu-k-osnovnoj-teme-zadacha-diskussionnoj-gruppi.html
kak-vernut-partnera-aleshina-yu-e-a-51-individualnoe-i-semejnoe-psihologicheskoe-konsultirovanie-izd-2-e.html
kak-vernut-partnera-aleshina-yu-e-a51-individualnoe-i-semejnoe-psihologicheskoe-konsultirovanie-izd-2-e.html
kak-vernutsya-k-zhizni-stranica-10.html
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат