Д и агностика и лечение злокачественнх - страница 8


Клиника

. Первыми симптомами саркомы костей является боль в зоне поражения, наличие там опухоли и нарушение функции конечности.
Боль является пеpвым симптомом патологического процесса. Интенсивность его зависит от нозологической фоpмы опухоли. Вторым важным симптомом является опухоль в locus morbi. Тpетьим важным симптомом саpком является нарушение функции конечности. Последний симптом связан с болевым синдpомом. Втягивание в пpоцесс суставов ведёт к их контpактуpе. В дальнейшем развивается атpофия мышц. Со временем появляется отёк мягких тканей, повишается темпеpатуpа тела. Опухоль появляется на 2-3 месяца позже боли. Конечность дефоpмируется. Кожа над опухолью становится бледной, истончается, проявеляется рисунок подкожных вен, развивается отек.

Диагностика

. Окончательный диагноз можно поставить только с помощью специальных методов обследования.
Pентгеногpафия костей – один из основных методов обследования. Pентгенологическая семиотика злокачесвтенных новообразований костей отличается большим pазнообразием и зависит, в пеpвую очеpедь, от гистологической стpуктуpы опухоли, темпов pоста, локализации в отдаленных частях скелета. На pентгеногpаммах злокачественных опухолей костей обнаруживают очаги дестpукции кости с хаpактеpным лизисом. Нередко первыми симптомами саркомы на рентгенснимках являются «спикулы» и «козырёк Кодмена».
Томография. Получена простая томограмма позволяет обнаружить на определённой глубине небольшие скрытые новообразования в виде деструкции спонгиозного или кортикального слоя кости.
^ Компьютерная томография выполняет скани в горизонтальной плоскости.
В последнее время значительное pазвитие и применение в практику приобрёл pадионуклидный метод обследования костей при помощи Технеция 98Тс.
Приобрело шиpокое применение и ультpазвуковое исследование костей скелета. Современная сканогpафическая техника позволяет обнаружить стpуктуpные изменения кости, опухоли, её pазмеpы и хаpактеp. Этот метод возможно применять и для диагностики метастазов опухоли костей в pегионаpные лимфатические узлы.
Ангиография стала важным методом диагностики в связи с тем, что дает более полное представление про характер кровоснабжения опухоли. Теpмогpафический метод обследования тоже разрешает со значительной частотой вероятности подтвердить наличие злокачественного новообразования в кости.
Наиболее точным методом диагностики опухоли костей является моpфологическое исследование материала, полученного методом пункционной биопсии. Иногда в клинической практике используют открытую биопсию опухоли.
При злокачественных опухолях нередко возникает гипопротеинемия. Наблюдается повышение уровня сиаловых кислот (мукопротеидов) в сыворотке крови, количество их при злокачественных опухолях костей тоже увеличивается. Увеличивается выделение оксипролина с мочой.

^ Принципы лечения.

Лечение злокачественных новообразований костей чрезвычайно сложная проблема из-за высокой злокачественности большенства таких новообразований, раннего метастазирования и низкую эффективность специального лечения. Среди специальных методов выделяется хирургический, лучевой и медикаментозное влияние.
^ Хирургическое лечение. Наиболее эффективными и надёжными методами операции является ампутация или екзартикуляция конечности. Разработаны сверхрадикальные и сложные операции при поражении костей таза или верхнего плечевого пояса. К ним относятся межподвздошно-брюшинные и межлопаточно-грудинная операции. Они выполняются при опухолях IА, IB, IIА, IIB стадий.
Последние два десятилетия в святи с внедренирем новых высокоточных методик диагностики и увеличения эффективности химиолучевого лечения внедрены экономные органосохраняющие операции (IА, IB, IIA, IIВ стадии). Они дают возможность сохранить конечность и максимально восстановить её функцию. К таким операциям относятся краевая и сегментарная резекции кости. При этих операциях применяют ауто- или алопластику. Проводится эндопротезирование и компресионно-дистракционный остеосинтез. В качесвте аутотрансплантата используют чаще малоберцовую кость или фрагменты подвздошной кости. Для возобновления суставов используют консервированные костные алотрансплантаты суставов и полусуставов. Такие оперативные вмешательствах применяются при небольших местных процессах и при невисокоагресивных опухолях. Разрабатываются типы оперативных вмешательств при злокачественных опухолях костей таза, позвоночника и черепа.
^ Лучевая терапия широко применяется в лечении костей. При преимущественном большинстве гистологических форм она высокоэффективная, и поэтому может использоваться как самостоятельный метод лечения первичного очага. ТГТ проводится дробно-протяжным методом разовой дозой 2-2,5 Грея пять раз неделю. СВД составляет 55-60 Грей. В случае распространенных процессов ТГТ уменьшает новообразование, продлевает длительность жизни. При первично диссеминованных опухолях (саркома Юинга, остеосаркома) предлагается крупнопольное облучение легких, как борьба с развитием легочных метастазов. При крупнопольном облучении подводят разовую дозу 2,2-3,0 Грея, СВД составляет 15-20 Грей. Такая терапия также продлевает длительность жизни на 1-2 года.
Сегодня наиболее часто при лучевой терапии используется телегамма установки разных типов. Внедрены и современные источники ионизирующего излучения (линейные ускорители, бетатроны, гамма-установки).
Эффективность лучевой терапии значительно увеличивается, если её проводить в комплексе с хирургическим вмешательством или химиотерапией. Телегамматерапия может проводится до операции, что производит до девитализации опухоли и профилактирует распространение метастазов во время операции. Послеоперационная ТГТ отделяет рецидив новообразования.
^ Химиотерапевтическое лечение злокачественных новообразований костей приобрело важное значения в связи с появлением новых, более эффективных химиопрепаратов. Химиотерапия используется в виде отдельных схем, которые включают 3-4 препарата. Для каждого заболевания подбираются отдельные схемы. целесообразно применять схемы в количестве 3-4-5 циклов, которые повторяются через 2-3 недели. ПХТ может применяться как самостоятельный метод лечения или проводится в комплексе с лучевой терапией и хирургическим вмешательством.
Самостоятельная химиотерапия проводится при первично-дисеминованных процессах или при противопоказаниях к другим видам лечения. Медикаментозная терапия может быть системной. Препараты могут подводиться также селективно или суперселективно к опухоли внутриартериальным путём. После операции химиопрепараты вводятся внутривенно и этим профилактируется развитие отдалённых метастазов.
Неоадъювантная химиотерапия направлена на раннее влияние на субклинические метастазы, уменьшение размеров первичной опухоли, улучшение условий для выполнения органосохраняющих операций, поэтому стала стандартом лечения. При выраженном положительном эффекте больным необходимо проводить и адъювантную ПХТ. Наиболее эффективным препаратом при саркомах костей есть: высокие дозы метотрексата (12 мг/м2), ифосфамид (9-12 мг/м2), цисплатин (100-120 мг/м2 ), доксорубицин (75-90 мг/м2 ) и етопозид (500 мг/м2). Интервал между схемами длится до 4 недель, число циклов введения - 3-4. Химиотерапия приводит к клиническому эффекту у 70% больных, а органосохраняющих операции становятся возможными в 80-85% случаях.
Клинически доказано, что локальная гипертермия является фактором, который усиливает лучевое влияние и химиотерапию при лечении злокачественных опухолей костей. Использование УВЧ-гипертермии улучшает непосредственны е и отдаленные результаты.

Профилактика, прогноз, мониторинг


Тестовые задания к самоконтролю

Тест № 1

(=1). Назовите наиболее злокачественное костное новообразование:
А. юкстакортикальная саркома; Б. злокачественная остеокластома; В. остеогенная саркома; Г. злокачественная мезенхимома; Д. хондробластома.
^ Правильный ответ:

В.


Тест № 2

(=1). Укажите наиболее характерный первый признак остеосаркомы:
А. хромота; Б. жидкость в суставе; В. ночная боль;
Г. ограничение движений в суставах; Д. повышенная температура;
^ Правильный ответ:

В.


Тест № 3

(=1). Какой симптом является патогномичным для саркомы Юинга? А. деформация кости; Б. симптом козырька Кодмена; В. симптом «спикулы»; Г. Симптом «луковичного» периостита. Д. игольчатый периостит.
^ Правильный ответ:

Г.


Тест № 4

(=1). Укажите в каком возрасте наиболее часто возникает остеосаркома: А. до 1 года. Б. 5-10 л. В. 20-25 л. Г. 40-50 л. Д. 70 – 80 л.
^ Правильный ответ :

В.


Тест № 5

(=1). Для какой опухоли кости характерна гиперпротеинемия?
А. литическая остеосаркома. Б. злокачественная остеобластокластома.
В. хондросаркома. Г. лимфома Ходжкина коски. Д. миеломная болезнь.
^ Правильный ответ:

Д.


Тестовые задачи к самоконтролю.

Задача № 1

(=2).

Больной, 39 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боль в правой голени, которая усиливается в ночное время. Наблюдается увеличение голени в объёме. Болеет около 4 месяцев. Заболевание ни с чем не связывает. Больной – участник работ при аварии на ЧАЕС. Проведена рентгенография голени, где наблюдается раздутая большеберцовая кость в области метадиафиза. В центре выражена деструкция кости в виде дефекта с неровными, изъеденными, нечёткими контурами. Выраженные небольшие дефекты коркового слоя кости с«козырьком» Кодмена и «спикулами».
Задание:

поставьте диагноз и определите врачебную тактику.
^ Правильный ответ:

диагноз - остеолетическая остеосаркома правой большеберцовой кости, G4. Показана неадъювантная химиолучевая терапия с дальнейшим оперативным лечением (ампутация правой нижней конечности).

Задача № 2

(=2).

Больной, 22 года, обратился с жалобами на постоянную тупую и ноющую боль пульсирующего характера в левом бедре. Боль постоянно усиливается, бедро начала увеличиваться в размерах. Болеет около 4 месяцев. Не лечился. Объективным обследованием выявлено утолщение бедренной кости. Пальпируется болезненная опухоль без чётких контуров, которая исходит из кости. Выраженна гиперемия и гипертермия кожи. Наблюдаются расширенные подкожные вены и отёки. Движения бедра ограничены. На выполненной рентгенограмме бедра видна опухоль в средине коски. Последняя раздутая. Новообразование размещается в костно-мозговом канале и проростает в корковом слое, отслаиваєт периост с образованием обызвествлённой прослойки в виде тонкой скорлупы вокруг поражения. Выраженные дополнительные слои ткани в виде «луковичного периостита».
Задание:

поставьте диагноз и определите врачебную тактику.
^ Правильный ответ:

У больного болезнь Юинга левого бедра. Больному показана лучевая терапия (по радикальной дробно-протяжною программе) и медикаментозное лечение химиопрепаратами.

Задача № 3

(=2).

Больной, 69 лет, обратился к врачу с жалобами на боль в грудной клетке и грудине. Определяют нечёткие опухолевые образования на грудине и на ребрах слева. В анамнезе 3 года тому назад перенес операцию по поводу раку легкого справа. Указанные образования появились около 2 месяцев назад. На произведенной рентгенограмме грудной клетки справа по ходу 3, 6 та 9 ребер в разных местах и в рукоятке грудины наблюдаются отдельные участки раздутой кости с деструкцией, нарушением кортикальных пластинок и проникновением процесса в мягкие ткани. Справа легочная ткань отсутствует. Полость наполнена фиброзной тканью.
Задание:

поставьте диагноз и определите врачебную тактику.
^ Правильный ответ: рак правого легкого, продолжение процесса, множественные метастазы в костную систему грудной стенки. Больному показано симптоматическое лечение. Возможна химиотерапия по схемам, которые применяются при раке легких.

Задача № 4

(=2)

.

Больной, 26 лет, обратился с жалобами на боль в области правого плечевого пояса и в поясничной области возле позвоночника. Боль постоянная, ноющая, усиливается во время физической нагрузки. Болевой синдром возник 1,5 – 2 месяца назад, постоянно нарастает. Из анамнеза известно, что он перенес остеосаркому 2 года тому назад, по поводу чего был оперирован и получил химиотерапевтическое лечение. Объективным обследованием в указанных местах определяется умеренная болезненность с некоторым ограничением движений.
Задание: определите какой процесс можно заподозрить у больного, и какой метод обследования будет наиболее информативным?
^ Правильный ответ: наиболее вероятно, что у больного в костной системе развились отдаленные метастазы. Найболее информативным методом диагностики будет радионуклидное обследование костей с использованием Технецием 98 Тс.

Задача № 5

(=2).

Больной ребенок, 11 л., обратился к онкологу с жалобами на боль в левом бедре, которая беспокоит больше в ночное время. Болеет более 2 месяцев. Пальпаторно определяется незначительная болезненность, невыраженное опухолевидное образование в метадиафизе левого бедра. Движения в конечностях не нарушены. На рентгенограмме бедра в 2 проекциях наблюдается в области метадиафиза нечёткость костной структуры и значительный периостит.
Задание:

какое заболевание можно заподозрить, назовите методы исследования, которые дадут возможность определить с диагноз.
^ Правильный ответ: диагноз

– подозрение на остеосаркому левого бедра. Для окончательного определения диагноза необходимо произвести остеосцентиграфию и УЗИ места локализации опухоли и регионарных лимфоузлов, а также трепан-биопсию пораженной кости.

Рекомендованная литература


Основная:

    1. Болюх Б.А. Лекции по клинической онкологии. – Винница, 2000.
    – 296 с.
    2. Трапезников Н.Н. и соавт. Опухоли костей. – М. Медицина, 1986.
    – 303 с.
    3. Руководство по онкологии. /Под редакцией Чиссова В.И.,
    С.Л. Дарьяловой. – Москва, 2008.

4. Шевченко А.И., Попович О.Ю., Колесник О.П. Онкология. (Електронный учебник). – Запорожье.: ЗДМУ. 2009. – 309 с.
Дополнительная:
1. Блохин Н.Н. Клиническая онкология. - Москва, 1982. – С.424-472.
2. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Клинические рекомендации. Онкология.
– Москва, 2008.
3. Глуховская И.Ю. и соавт. Современные аспекты лечения остеогенной саркомы. // Клиническая хирургия. – 1995. – № 5. – С. 32-33.
4. Гунько Р.И. Первичная лимфосаркома кости. // Медицинская радиология. – 1999. – № 9. – С.34-36.
5. Ковалев В.И. и соавт. Органосохраняющие операции в комбинированном лечении остеогенной саркомы у детей. // Детская хирургия. – 2002. – № 3. – С. 16-21.
6. Кочергина Н.В. и соавт. Диагностика остеосарком костей. // Медиц. визуализация. – 2001. – № 1. – С. 8-10.
7. Кушинский Н.Е. и соавт. Биохимические и ендокринологические исследования при остеосаркоме. // Вестник Росийской Академии медицинских наук. – 2002. – № 1. – С. 71-74.

  1. Ланцман Ю.В. Опухоли костей. – Томск. 1990. – 318 с.

9. Проценко В.В. и др. Современные подходы к диагностике гигантоклеточной опухоли кости. //Лікарська справа. – 2003. – № 2. –С.67-70.
10. Садыханов А.Г. и др. Хондросаркома (клиника, диагностика, лечение). // Ортопедия, травматология, протезирование. – 1991. – № 1. – С.59-64.
Тема занятия № 5

programma-razvitiya-malogo-i-srednego-predprinimatelstva-v-avtonomnoj-respublike-krim-na-2013-2014-godi-stranica-2.html
programma-razvitiya-malogo-i-srednego-predprinimatelstva-v-avtonomnoj-respublike-krim-na-2013-2014-godi-stranica-3.html
programma-razvitiya-malogo-i-srednego-predprinimatelstva-v-avtonomnoj-respublike-krim-na-2013-2014-godi.html
programma-razvitiya-malogo-i-srednego-predprinimatelstva-v-chernomorskom-rajone-na-2013-2014-godi-razdel-i.html
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат