Глютенчувствительная целиакия: распространенность в группах риска, клинические формы, лечение и диспансерное наблюдение - страница 7


Выводы



  1. Среди 802 больных с патологией тонкой кишки, находившихся на лечении в ЦНИИГ с 1993 по 2007гг, глютенчувствительная целиакия (ГЦ) установлена у 207 человек, т.е. у 25,8 %. Выделено 5 клинических форм ГЦ: латентная (у 80,7%), типичная (у 8,2%), атипичная (у 6,3%), рефрактерная (у 2,4%) и бессимптомная целиакия (у 2,4%).

  2. При морфологическом исследовании СОТК выявлена коррелятивная связь между степенью ее атрофии и тяжестью СНВ. Установлена отрицательная корреляционная связь между степенью тяжести СНВ и высотой ворсин (Rs= - 0,61, p<0,01), а также между степенью тяжести СНВ и соотношением высота ворсины/глубина крипты (Rs = - 0,56, p<0,01). Выявлена прямая связь между степенью тяжести СНВ и количеством МЭЛ (Rs = 0,40, p<0,01) и степенью лимфоплазмоцитарной инфильтрации (Rs = 0,40, p<0,01). Не обнаружено отчетливой связи между степенью атрофии СОТК и вариантами клинического течения целиакии. У больных с различными вариантами клинического течения целиакии могли наблюдаться сходные гистологические изменения СОТК. Тем не менее, начальные признаки ее поражения встречались только у больных с бессимптомной целиакией.

  3. Частота выявления и титр антител к глиадину (АГА) зависели от особенностей клинического течения целиакии. Повышенные значения АГА IgA особенно часто наблюдались у больных типичной (90,0%) и латентной (98,7%) формами, несколько реже - у больных атипичной (70%) и бессимптомной (60%) целиакией. Повышение АГА IgG отмечено у 60% больных типичной, 96% -латентной, 60% - атипичной и 40% - бессимптомной формой. Концентрация этих антител в IgA и IgG при типичной форме болезни превышала контрольные значения в 7,3 и 3 раза соответственно, при латентной – в 24,4 и 10,5 раза, при атипичной - в 20,5 и 8,4 раза и бессимптомной – в 6 и 2,5 раза соответственно.

  4. Частота выявления и титр антител к тканевой трансглютаминазе (АТтТГ) при ГЦ зависели от клинической формы заболевания. Среди больных типичной целиакией повышение АТ тТГ IgA и IgG отмечалось у 80% , латентной целиакией – у 100% и 98,7%, атипичной – у 90% и 70% и бессимптомной - у 80% и 60%, соответственно. Концентрация АТ тТГ IgA и IgG у больных типичной целиакией превышала контрольные значения в 10,8 и 17,3 раза, у больных латентной целиакией – в 19,6 и 29, 1 раза, атипичной – в 23,2 и 21,2 раза и бессимптомной – в 6 и 13,2 раза, соответственно. Более высокая частота выявления и титр АТтТГ по сравнению с АГА подтверждает более высокую чувствительность АТтТГ для диагностики всех клинических форм ГЦ, включая бессимптомную.

  5. Установлена прямая корреляционная связь между уровнем АГА IgA (Rs = 0,51, p<0,01) и АТ тТГ IgA (Rs = 0,67, p<0,01) и степенью атрофии СОТК. Эти данные позволяют на основании титра этих антител судить о степени выраженности патологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки и предполагать наличие бессимптомной ГЦ у лиц с незначительным повышением концентрации АТ.

  6. У больных нелеченной целиакией наблюдалось повышение в сыворотке крови цитокинов: ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-6 и ИЛ-4, и их снижение на фоне лечения АГД. Эти данные подтверждают представление о целиакии как воспалительном заболевании иммунной этиологии, демонстрируют этиотропную роль глютена и позволяют судить об эффективности лечения и прогнозе заболевания.

  7. Из 209 больных, поступивших в клинику с хронической диареей, морфологически подтвержденная целиакия выявлена у 35 (16,9%) больных, что позволяет отнести хроническую диарею к одному из факторов риска ГЦ.

  8. Из 61 больного с железодефицитной анемией неясной этиологии, морфологически подтвержденная целиакия установлена у 29 (47,5%). У 16,6% обследованных больных ЖДА являлась единственным проявлением целиакии. Применение АГД у всех больных привело к повышению уровня железа в сыворотке крови и гемоглобина.

  9. Среди 37 женщин с нарушением репродуктивной функции, связанной с первичным бесплодием, невынашиванием беременности и генетическим инфантилизмом у 14 (37,8%) обнаружено повышение уровня антител к тТГ и у четырех из них (10,8%) при гистологическом исследовании СОТК выявлена целиакия. Длительное применение АГД при бесплодии, ассоциированном с целиакией, может способствовать восстановлению репродуктивной способности.

10. Лечение больных целиакией зависит от особенностей клинической картины. Больным с диарейным синдромом, помимо соблюдения АГД, показано последовательное применение кишечных антисептиков и пробиотиков, регуляторов моторики и адсорбентов. Больным с СНВ должно проводиться дифференцированное патогенетическое лечение в зависимости от степени тяжести мальабсорбции, направленное на восстановление нарушенного обмена веществ. Для обеспечения более полной и быстрой реабилитации больных с СНВ III степени тяжести и рефрактерной формой ГЦ следует применять кортикостероиды.
11. Комплексное лечение в стационаре приводит к уменьшению клинических симптомов и нормализации лабораторных показателей СНВ: в 32,3% он отсутствует, в 62,5% отмечается СНВ I ст. тяжести и только в 2,5% - СНВ II ст. тяжести. Через 1 год соблюдения АГД у 37,9% больных происходит полное восстановление структуры СОТК, а в сроки до 5 лет - у 64,1% из них. Снижение до нормального уровня АГА IgA и АТтТГ IgA в сроки наблюдения до 1 года происходит у 48,8% и 72,3% больных, а в сроки до 5 лет у 81% и 88,1% - соответственно.
12. По данным длительного динамического наблюдения установлено, что только 72,4% больных тщательно соблюдают АГД, 9,3% - не достаточно строго придерживаются диеты, а 18,3 % больных отказались от её соблюдения, что отражается на качестве реабилитации больных ГЦ.
13. Несмотря на строгое следование АГД у 38,5% больных наблюдались обострения заболевания, которые характеризовались появлением клинических и лабораторных симптомов мальабсорбции и морфологическими изменениями СОТК, свойственными ГЦ. Причинами недостаточной эффективности лечения могли служить неосознанное нарушение АГД, связанное с отсутствием маркировки продуктов, системы обеспечения больных безглютеновыми продуктами или рефрактерное течение болезни.

Практические рекомендации



  1. С целью улучшения диагностики целиакии больным с хронической диареей, ЖДА неустановленной этиологии и первичным бесплодием необходимо исследовать АГА и/или АТтТГ в сыворотке крови. При положительных серологических тестах – назначать множественную биопсию (не менее 3-х фрагментов) СОТК.

  2. Для диагностики латентной и атипичной целиакии следует применять серологический тест с АТтТГ IgA, т.к. при этих формах повышение антител к тТГ встречается наиболее часто.

  3. Оценками эффективности лечения больных ГЦ должны служить: 1) клинический критерий (полная клинико-лабораторная ремиссия у больных типичной, латентной и атипичной целиакией и частичная - у больных с рефрактерной целиакией), 2) гистологический критерий (полное восстановление или заметное улучшение морфологической структуры СОТК у больных типичной, латентной, атипичной и бессимптомной целиакией и частичное - у больных рефрактерной целиакией), 3) иммунологический критерий (снижение титра АГА и АТтТГ под влиянием лечения).

  4. Система реабилитации больных ГЦ должна включать: а) диагностические (ранняя диагностика с учетом особенностей клинического течения заболевания), б) терапевтические (соблюдение АГД и медикаментозная коррекция в зависимости от степени тяжести СНВ) и в) организационные мероприятия (введение маркировки безглютеновых продуктов и создание системы обеспечения больных ГЦ продуктами, не содержащими глютен).

  5. Система диспансерного наблюдения за больными ГЦ должна включать: а) контроль за соблюдением АГД, б) определение степени ограничения трудоспособности, в) своевременное выявление аутоиммунных и онкологических болезней, г) диагностику и лечение сопутствующих заболеваний.

Список работ, опубликованных по теме диссертации



  1. Сабельникова Е.А. Глютенчувствительная целиакия. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. №4. 2008. стр. 39-49.

  2. Парфенов А.И., Гудкова Р.Б., Крумс Л.М., Сабельникова Е.А. Частота целиакии у больных хронической диареей. Терапевтический архив. № 9. 2003. стр. 55-60.

  3. Сабельникова Е.А., Парфенов А.И., Крумс Л.М., Гудкова Р.Б., Сиваш Э.С., Чикунова Б.З., Фирсова Л.Д., Быкова С.В. Распространенность целиакии среди больных с хронической диареей. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. №3. 2004. стр. 31- 34.

  4. Парфенов А.И., Сабельникова Е.А., Крумс Л.М., Хомерики С.Г., Чикунова Б.З., Сиваш Э.С. Микроскопический колит - причина торпидного течения целиакии. Терапевтический архив. Том 77. №2. 2005. стр. 80-81.

  5. Сабельникова Е.А., Парфенов А.И., Нейман К.П., Голованова Е.В. Взаимосвязь между целиакией и хроническими заболеваниями печени. Гепатология. №2. 2005 стр. 11-15.

  6. Крумс Л.М., Лавров А.В., Сабельникова Е.А., Оробей Ю.А., Лаврова Т.Е., Царегородцева Т.М., Гудкова Р.Б., Парфенов А.И. Целиакия: современные методы диагностики и терапии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. №6. 2004. стр. 64-74.

  7. Парфенов А.И., Сабельникова Е.А., Нейман К.П., Голованова Е.В. Целиакия и печень. Терапевтический архив. №1. 2006. стр. 70-73.

  8. Сабельникова Е.А., Парфенов А.И., Крумс Л.М., Гудкова Р.Б. Целиакия как причина железодефицитной анемии. Терапевтический архив. №2. 2006. стр. 45 - 48.

  9. Крумс Л.М., Сабельникова Е.А., Гудкова Р.Б. Целиакия у больных пожилого и старческого возраста. Клиническая геронтология. №9. 2006. стр. 32-33.

  10. Парфенов А.И., Сабельникова Е.А., Крумс Л.М., Гудкова Р.Б. Глютенчувствительная целиакия и профилактика аутоиммунных и онкологических заболеваний. Терапевтический архив. №2. 2007. стр.5-11.

  11. Парфенов А.И., Сабельникова Е.А., Крумс Л.М. Варианты клинического течения целиакии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. №6. 2006. стр. 108 - 114.

  12. Крумс Л.М., Сабельникова Е.А. Парфенов А.И. Нутритивная поддержка у больных мальабсорбцией. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. №3. 2007. стр. 45-49.

  13. Парфенов А.И. Крумс Л.М., Сабельникова Е.А., Гудкова Р.Б., Сиваш Э.С., Потапова В.Б., Чикунова Б.З. Глютеновая энтеропатия - междисциплинарная патология. Методические рекомендации. Москва. 2006. 23 с.

  14. Гудкова Р.Б., Крумс Л.М., Жукова С.Г., Сабельникова Е.А. Соотношение цитокинов и выработки специфических антител при глютеновой энтеропатии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. №1. 2002. стр. 128.

  15. Сабельникова Е.А., Парфенов А.И., Полева Н.И., Быкова С.В., Чикунова Б.З. Частота выявления целиакии у больных хронической диареей. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. №1. 2003. стр.166.

  16. Царегородцева Т.М., Сабельникова Е.А., Парфенов А.И. Содержание цитокинов при глютеновой энтеропатии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. №1. 2003. стр.168.

  17. Сабельникова Е.А., Крумс Л.М., Зеленикин С.А., Гудкова Р.Б., Чикунова Б.З. Целиакия у больных с хронической диареей. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. №5. 2003. стр.145.

  18. Гудкова Р.Б., Парфенов А.И., Крумс Л.М., Сабельникова Е.А., Чикунова Б.З. Антитела к глиадину и тканевой трансглютаминазе. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. №2-3. 2003. стр. 48.

  19. Парфенов А.И., Крумс Л.М., Сабельникова Е.А., Гудкова Р.Б. Показатели реабилитации больных глютеновой энтеропатией. I Международная конференция «Современные аспекты реабилитации в медицине». Армения – Россия. 2003. 23-25 октября. Ереван. 2003. стр. 280.

  20. Гудкова Р.Б., Чикунова Б.З., Сабельникова Е.А. Иммунологическая диагностика целиакии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. №1. 2004.стр. 97.

  21. Сабельникова Е.А., Чикунова Б.З., Быкова С.В., Мельников Н.А. Атипичная целиакия – актуальная проблема энтерологии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. № 1. 2004. стр.106.

  22. Сабельникова Е.А., Крумс Л.М., Гудкова Р.Б. Целиакия – междисциплинарная проблема. Альманах «Гастроэнтерология - 2004». Минск. 2004. стр.139 -144.

  23. Сабельникова Е.А., Парфенов А.И., Быкова С.В., Гудкова Р.Б., Мельников Н.А. Диагностика «скрытых» форм целиакии и сочетанных с ней заболеваний. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. № 2-3. 2004. стр.127.

  24. Потапова В.Б., Гудкова Р.Б, Парфенов А.И., Сабельникова Е.А., Ульянова В.В. Ультраструктура лимфоцитов слизистой оболочки тонкой кишки при целиакии. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. №2-3. 2004. стр.116.

  25. Парфенов А.И., Крумс Л.М., Сабельникова Е.А. Современная концепция, дефиниция и классификация целиакии. Тезисы V съезда научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИГ. 3 -6 февраля, Москва. 2005. М: Анахарсис. -2005. стр. 473-475.

  26. Сабельникова Е.А. Внекишечные проявления глютеновой энтеропатии. Тезисы V съезда научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИГ. 3 -6 февраля, Москва- 2005. М: Анахарсис. 2005. стр. 485 - 486.

  27. Сабельникова Е.А. Внекишечные манифестации при целиакии. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. №1-2. 2005. М.123

  28. Парфенов А.И., Крумс Л.М., Сабельникова Е.А. Целиакия: дефиниция и классификация. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. №1-2. 2005. М.107

  29. Гудкова Р.Б., Сабельникова Е.А., Крумс Л.М. Парфенов А.И. Специфический иммунный ответ в диагностике целиакии среди больных с хронической диареей. В кн.: «Актуальные вопросы гастроэнтерол. в терапии и хирургии». Выпуск 2. Рязань-Москва. 2005. стр.27-34.

  30. Сабельникова Е.А., Полева Н.И., Гудкова Р.Б. Железодефицитная анемия – типичный симптом целиакии. Тезисы VI съезда научного общества гастроэнтерологов России. М. «Анахарсис». 2006. стр.170.

  31. Крумс Л.М., Сабельникова Е.А. Парфенов А.И. Нутритивная поддержка у больных мальабсорбцией. Тезисы VI съезда научного общества гастроэнтерологов России. М. «Анахарсис». 2006. стр.161-162.

  32. Белостоцкий Н.И., Сабельникова Е.А., Парфенов А.И. Активность кишечных ферментов в биоптатах тонкой кишки больных целиакией. Тезисы VI съезда научного общества гастроэнтерологов России. М. «Анахарсис». 2006. стр.149.

  33. Неман К.П., Голованова Е.В., Сабельникова Е.А. Первичный билиарный цирроз и целиакия. Тезисы VI съезда научного общества гастроэнтерологов России. М. «Анахарсис». 2006. стр.169.

  34. Сабельникова Е.А. Частота выявления целиакии среди больных гипохромной анемией. Материалы 8-ого Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2006». Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. №1-2. 2006. М 134.

  35. Гудкова Р.Б., Парфенов А.И., Потапова В.Б., Сабельникова Е.А., Крумс Л.М. Нарушения метаболизма коллагена 4 типа при целиакии. В кн.: Тезисы докладов VII съезда Научного общества гастроэнтерологов России, 20-23 марта 2007, Москва. Приложение №1 к журналу Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. стр. 284-285.

  36. Сабельникова. Е. А., Крумс. Л. М., Парфенов. А. И., Полева. Н. И., Гудкова. Р. Б., Хомерики С. Г. Хроническая диарея и внекишечные манифестации при целиакии. В кн.: Тезисы докладов VII съезда Научного общества гастроэнтерологов России, 20-23 марта 2007, Москва. Приложение №1 к журналу Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. стр.306-307.

  37. Лычкова А.Э., Парфенов А.И., Крумс Л.М., Сабельникова Е.А., Полева Н.И. Электромоторная активность желудочно-кишечного тракта при целиакии. В кн.: Тезисы докладов VII съезда Научного общества гастроэнтерологов России, 20-23 марта 2007, Москва. Приложение №1 к журналу Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. стр.293-294.

  38. Крумс Л.М., Сабельникова Е.А., Парфенов А.И. Варианты клинического течения целиакии, диагностика и лечение. Материалы 9-ого Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2007» Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. №1-2. 2007. стр. 60.

  39. Гудкова Р.Б., Потапова В.Б., Парфенов А.И., Сабельникова Е.А. Взаимосвязь аутоантител с хроническим течением целиакии. Тезисы VIII съезда НОГР, М., 2008. Приложение №1 к журналу Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. стр. 189-190.

  40. Сабельникова Е.А., Серова Т.И., Царегородцева Т.М. Иммунный статус при целиакии. Тезисы VIII съезда НОГР, М., 2008. Приложение №1 к журналу Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. стр. 198-199.

Список изобретений



  1. Патент № 2293989, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации. Способ диагностики глютеновой энтеропатии / Лазебник Л.Б., Гудкова Р.Б., Парфенов А.И., Потапова В.Б., Сабельникова Е.А., Крумс Л.М., Лычкова А. Э.; заявитель и патентообладатель - Центральный научно - исследовательский институт гастроэнтерологии. Заявка № 2005121695. Приоритет изобретения 12 июля 2005 г.

  2. Патент № 2324189, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации. Способ прогнозирования течения глютеновой энтеропатии / Гудкова Р.Б., Парфенов А.И., Потапова В.Б., Сабельникова Е.А., Крумс Л.М., заявитель и патентообладатель - Центральный научно - исследовательский институт гастроэнтерологии. Заявка № 2006138695. Приоритет изобретения 03 ноября 2006 г.

Список сокращений


АГА – антитела к глиадину
AГА IgA - антитела к глиадину класса IgA
АГА IgG - антитела к глиадину класса IgG
АГД – аглютеновая диета
АРА – антиретикулиновые антитела
АТ тТГ – антитела к тканевой трансглютаминазе
АТ тТГ IgА - антитела к тканевой трансглютаминазе класса IgА
АТ тТГ IgG - антитела к тканевой трансглютаминазе класса IgG
БП – безглютеновый продукт
ГЦ – глютенчувствительная целиакия
ЖДА – железодефицитная анемия
ИМТ – индекс массы тела
МЭЛ – межэпителиальные лимфоциты
СНВ – синдром нарушенного всасывания
СОТК – слизистая оболочка тонкой кишки
СРК – синдром раздраженного кишечника
тТГ – тканевая трансглютаминаза
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия
ЭМА – антитела к эндомизию
4 5 6 7
3-zabiyaka-a-rossijskoj-federacii-federalnoe-gosudarstvennoe-byudzhetnoe-obrazovatelnoe-uchrezhdenie-visshego-professionalnogo.html
3-zabolevaniya-kotorimi-naibolee-podverzheni-lyudi-pozhilogo-vozrasta-sovremennie-geriatricheskie-lekarstvennie-formi.html
3-zabolevaniya-organov-grudnoj-i-bryushnoj-polostej-kvalifikacionnij-test-po-endoskopii-po-redakciej-prof-v-n.html
3-zabolevaniya-slizistoj-rta-i-nosoglotki-paradontoz-gingiviti-stomatiti-riniti-laringiti.html
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат