Интенсивная терапия нарушений дыхания - Российской федерации российская медицинская академия последипломного образования

Интенсивная терапия нарушений дыхания
Нарушения дыхания занимают одно из ведущих мест среди осложнений у больных с субтенториальной патологией в послеоперационном периоде. Они, как правило, развиваются на фоне нарушения функций стволовых систем, особенно каудальных отделов ствола мозга, но могут возникать и независимо от них.
Обструкция дыхательных путей при поражении ствола мозга зависит от локализации очага и может быть обусловленной следующими причинами: утратой рефлексов со слизистой оболочки носа, гортани и глотки, угнетением механизмов кашлевого рефлекса, нарушением функции ядер черепно-мозговых нервов (бульбарный паралич), поражением кортико-нуклеарных связей (псевдобульбарный паралич).
Развитие дыхательной недостаточности происходит под влиянием трех факторов: нарушения свободной проходимости дыхательных путей, расстройства центральной регуляции дыхания и бронхолёгочной патологии.
Нарушения проходимости дыхательных путей могут наступить как во время операции, так и в первые сутки после нее (обтурация трахеи и главных бронхов мокротой, сгустками крови). Осложнения, возникающие непосредственно во время операции, подробно освещены в специальной анестезиологической литературе, а нарушения дыхания из-за обтурации трахеи в раннем послеоперационном периоде при квалифицированном уходе за больными встречаются редко и их развитие связано с усугублением бульбарных нарушений, угнетением кашлевого рефлекса и гиперсекрецией слизи.
В таких случаях необходимо санировать дыхательные пути, используя фибробронхоскоп или метод прямой ларингоскопии с одновременным разжижением слизи муколитиками.

Санацию дыхательных путей необходимо проводить в стерильных перчатках, стерильными катетерами, соблюдая правила асептики, с применением высокого вакуумного давления.
Расстройства центральной регуляции дыхания возникают при поражении дыхательных центров, расположенных в стволе мозга. Они сопровождаются нарушением других функций стволовых систем (угнетением сознания, появлением альтернирующих синдромов, двигательными и чувствительными нарушениями, бульбарными параличами).
Расстройства центральной регуляции дыхания могут возникнуть и во время оперативного вмешательства при ишемических нарушениях кровообращения в стволовых структурах, но, поскольку больным во время операции проводится искусственная вентиляция легких, такие нарушения дыхания проявляются только после операции: после окончания анестезии нет самостоятельного дыхания или оно крайне неадекватное. Поэтому таким больным необходимо проводить по окончании операции пролонгированную ИВЛ. Дыхательную недостаточность легче предупредить, чем справиться с ней, если она уже развилась и тем более приняла угрожающие формы.
Расстройства дыхания по центральному типу могут наступить и в раннем послеоперационном периоде на фоне нарастания ишемии стволовых систем. В этих случаях производится обычно назотрахеальная интубация для продолжения ИВЛ. Этот вид интубации в послеоперационном периоде имеет ряд преимуществ перед оротрахеальной. Больной не может передавить интубационную трубку зубами, легче обрабатывать полость рта, надежнее

Алгоритм ИВЛ при операциях на ЗЧЯ



фиксируется трубка. Однако у больных с грубыми бульбарными нарушениями пролонгированная интубация способствует развитию трофических нарушений слизистой носоглотки и трахеи: появлению эрозий слизистой оболочки, отеку, гнойным ринофарингитам, трахеитам. Поэтому назотрахеальная интубация проводится в течение 3—5 суток. При необходимости проведения длительной ИВЛ (стойкие нарушения дыхания) у больных с грубыми бульбарными нарушениями, производится трахеостомия.
У больных с негрубыми, поддающимися лечению бульбарными поражениями и с нарушениями дыхания возможно проведение длительной интубации 5-7 сут.

При этом, ежедневная санационная фибробронхоскопия помогает в профилактике и лечении гнойных трахеобронхитов и аспирационных пневмоний.
На фоне применения глиатилина (холина альфосцерата) в дозе 1000-2000 мг\сут внутривенно в раннем послеоперационном периоде отмечается заметный регресс бульбарных и псевдобульбарных нарушений. Этот препарат, проникая через гематоэнцефалический барьер, участвует в анаболических процессах, ответственных за мембранный фосфолипидный и глицеролипидный синтез и оказывает положительное влияние на состояние мембранных структур нейронов.
Как указывалось выше, одной из причин, вызывающих развитие дыхательной недостаточности, является бронхолегочная патология. У больных с поражениями стволовых образований такую патологию провоцируют бульбарные нарушения, вызывающие гнойные трахеобронхиты и аспирационные пневмонии. Кроме того, у больных, находящихся в коматозном состоянии или со значительным снижением уровня активности могут развиться гипостатические пневмонии и ателектазы. У больных пожилого и старческого возраста дыхательная недостаточность может развиться на фоне эмфиземы легких и пневмосклероза.
Меры профилактики и лечения этих осложнений включают в себя санацию носоглотки, дыхательных путей, придание больным постуральных положений для улучшения оттока мокроты, ингаляции с бронхо- и муколитиками, дыхательный массаж, поворачивание больного каждые 1-2 ч, лечебная бронхоскопия, антибиотикотерапия.
При развитии дыхательных нарушений или в сомнительных случаях необходимо сразу назначать антибиотики широкого спектра действия, параллельно исследуя кровь, мокроту, ликвор, мочу на наличие микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам.

Кормление больных с бульбарными поражениями


У больных с бульбарными нарушениями мерой профилактики аспирационных пневмоний является правильный выбор метода питания. При наличии односторонних, негрубых бульбарных поражениях больных кормят на боку, непораженной стороной вниз с тщательной санацией полости рта после кормления.
При попёрхивании или грубых нарушениях глотания, а также в случаях отсутствия сознания у больных обязательным является кормление через пластиковый зонд или силиконовый слипающийся зонд. Использование таких зондов через носовой ход возможно в течение длительного времени, до восстановления самостоятельного глотания. Пластиковый зонд желательно на ночь удалять, а утром опять вводить через другой носовой ход.
В особых случаях, при затруднениях установки зонда (назальная ликворрея, аномалия развития глотки, послеоперационные изменения глотки в результате наложения искусственного пищевода и других операций, наличие эзофагиально-трахеального свища) больных приходится кормить через гастростому.
Для предотвращения аспирации и регургитации у больных с грубыми бульбарными нарушениями и у больных в коматозном состоянии голова и плечи больного (а не только головной конец кровати) должны быть приподняты на 30-450, и сохраняться в таком положении после завершения питания ещё в течение 2-3 часов. Следует помнить, что гладкий пластиковый зонд, не давая слипаться слизистой пищевода, может служить причиной затекания желудочного содержимого в ротоглотку между стенками зонда и пищевода, если больной находится в горизонтальном положении.
Для поддержания массы тела взрослым больным необходимо 30-35 ккал/кг/сут. Следовательно, у активных больных энергозатраты составляют 1800-2500 ккал/сут. Но к этой проблеме следует подходить индивидуально в каждом случае. Иногда даже у больных с тетраплегией, но с повышенным обменом энергозатраты могут достигать 3000-3500 ккал/сут.
В последнее время различными фирмами создано большое количество полноценных питательных смесей для энтерального питания. Часть из них имеет вид сухого молока.
Целый ряд сбалансированных смесей для энтерального кормления разработан фирмой Берлин-Хеми. В этих смесях в качестве основного источника энергии используется Берламин Модуляр. К этой базисной смеси можно добавлять различные модули (жировой, белковый или карнитиновый), в зависимости от предполагаемых потребностей организма больного. Привлекательным является то, что для разведения этих модулей не требуется большое количество воды (1 пакет на стакан воды).
Эти смеси разводятся непосредственно перед употреблением кипячёной водой в соответствующих пропорциях и вводятся шприцом для кормления или через специальные пластиковые системы в желудочный зонд.
Другой вид смесей выпускается в жидком виде, готовом для употребления.
Полноценные питательные смеси состоят из белков, углеводов и крупномолекулярных жиров.

Рис 3. Сухие смеси для энтерального питания


Полноценные смеси можно применять только

при нормальной пищеварительной и липолитической функции ЖКТ.

Большинство из этих смесей не содержит лактозу, и их калорийность составляет 1 ккал/мл. Смеси повышенной калорийности (1,5-2,0 кал/мл) назначают больным, которым следует ограничивать потребление жидкости. Можно также использовать смеси с низким содержанием натрия и калия и высоким содержанием белка.

Изотонические смеси никогда не разводят!!!


Удобство кормления этими смесями заключается ещё и в том, что на банках написано количество содержащихся калорий.
Объём и скорость энтерального питания определяются индивидуально для каждого больного. Кормить больных можно как болюсно, так и с постоянной скоростью. Постоянное капельное введение предпочтительнее периодического тогда, когда больной в течение нескольких дней не получал питание. Болюсно кормление проводят малыми порциями по 150—200 мл (150 мл

питательной смеси + 50 мл воды) 6—8 раз в сутки.
Чтобы зонд не тромбировался вводимой смесью, после каждого кормления в него вводят 30-50 мл минеральной воды. В то же время больным крупного телосложения требуется больший объём жидкости, поэтому при необходимости между кормлениями вводят небольшие количества воды или несладких соков (по 50-100 мл за одно введение).
При кормлении с постоянной скоростью можно также использовать специальную систему для кормления, состоящую из пластиковой системы для кормления и помпы (прототип инфузомата), позволяющую вводить питание с заданной скоростью в течение определенного времени или в течение суток.
Питание через желудочный зонд начинают с

изотонических

смесей со скоростью 40 мл/ч. При хорошей переносимости скорость введения можно увеличить до достижения желаемого объёма. Обычная скорость при таком кормлении для взрослого больного составляет 100-200 мл/ч.
При длительном зондовом кормлении через нос необходимо осуществлять профилактику ринитов и синуситов. Для этого в нос следует закапывать антибиотики, глюкокортикоидные гормоны и десенсибилизирующие препараты (для уменьшения отёка слизистой). В настоящее время имеется значительное количество препаратов (в том числе и в аэрозольной форме) для дезинфекции верхних дыхательных путей, таких как Биопарокс, Гексорал и др.

Осмолярность некоторых смесей для энтерального питания в мосм/л



БЕРЛАМИН МОДУЛЯР


270


ИЗОКАЛ


328


НУТРИЛАН


368


НУТРИЗОН


325


НУТРЕН


300


ПЕПТАМЕН


315


ЭНШУР


450




Для профилактики гастритов и язвенных процессов слизистой желудка следует больным назначать обволакивающие препараты

(

фоcфолюгель, альмагель) или Н2-блокаторы (гистодил и др.)
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА
Проведенные на большом клиническом материале исследования с опухолевой патологией задней черепной ямки показали, что при современном щадящем нейрохирургическом вмешательстве с применением микрохирургической техники и операционных микроскопов, основной спектр осложнений развивается в результате нарушений кровообращения в стволе мозга. Эти осложнения могут возникнуть на разных этапах оперативного вмешательства. Они являются причиной появления бульбарных и дыхательных нарушений, альтернирующих синдромов.
Хорошее знание микрохирургической анатомии и взаимоотношений структурных образований задней черепной ямки позволяют значительно уменьшить количество как осложнений, связанных с непосредственной хирургической травмой стволовых образований мозга, так и количество осложнений, развивающихся в ходе и после оперативного вмешательства и обусловленных неспецифической реакцией организма на стресс. Так за последние годы удалось снизить послеоперационную летальность у разбираемой категории больных с 9% до 4%, количество ликворрей уменьшилось с2-3% до 0,5%.
Своевременное применение предлагаемого терапевтического комплекса позволяет уменьшить количество бульбарных нарушений с 10-12% до 2-3%, и, соответственно, уменьшить количество аспирационных пневмоний.

ЛИТЕРАТУРА



  1. Верещагин Н.В. Патология вертебро-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. М., Медицина, 1980, с. 310.

  2. Махмудов У.Б. Хирургическое лечение неврином слухового нерва. Дисс. докт., М., 1982.

  3. Попова Л.М. Нейрореаниматология. М., Медицина, 1983, с. 268.

  4. Фокин М.С. Интенсивная терапия и реанимация в послеоперационном периоде у больных с опухолями задней черепной ямки. Дисс. канд., М. 1985.

  5. Аллан Л. Бахман, Искусственное питание. М., Бином, 2001, с 190.

  6. Одинак М.М. с соавт. Ишемия мозга. Нейропротективная терапия. Дифференцированный подход. - Санкт-Петербург.: ВмедА, 2002.

  7. Попова Т.С. с соавт. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. – «М-Вести», Москва, 2002.

  8. Raimody A., et al.: Posterior Fossa Tumors, 1993 Springer-Verlag, p.211.

  9. Морган-мл. Дж. Э. et al: Клиническая анестезиология, «Бином», М., 2004.

Содержание
стр.
Введение 4
Показания и противопоказания 5
Материально-техническое обеспечение метода 6
Описание метода 8
Дооперационные синдромы 10
Положение больного на операционном столе 11
Особенности операционного периода 14
Интенсивная терапия нарушений дыхания 23
Кормление больных с бульбарными нарушениями 27
Эффективность использования метода 33
Литература 35

4
dostojnoe-obrazovanie-uspeshnaya-karera.html
dostojnoe-popolnenie-dva-gosudarstva-dlya-dvuh-narodov.html
dostojnomu-partizanu-dostojnuyu-svyaz-fejerverk-volshebstva-roman-uchebnik-veselogo-volshebstva.html
dostopamyatnoj-krestyanskoj-reformi-1861-goda-nachalos-v-cerkvi-stranica-2.html
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат