Клинико-морфологическая дифференциальная диагностика первичных лимфом кожи, псевдолимфом кожи и парапсориазов - страница 4


n – количество случаев, в которых обнаружен данный признак; N – количество проанализированных случаев
Важно отметить, что признаки тканевой атипии лимфоидных гиперплазий кожи соска и ареолы и кожи мошонки привели к изначальному неправильному диагнозу злокачественной лимфомы у 14 из 53 пациентов (26,4%), и, как следствие – к неоправданному назначению лучевой и/или химиотерапии. Более того, несмотря на типичные локализации, псевдолимфомы кожи соска и ареолы и кожи мошонки вызывали затруднения при предварительном клиническом диагнозе (наиболее частый диагноз при локализации процесса на ареоле – болезнь Педжета, на мошонке – атерома и фиброма).

Таблица 5


Частота обнаружения гистологических, иммуногистохимических и молекулярно-биологических характеристик кожной лимфоидной гиперплазии области кожи мошонки, которые могут вызывать диагностические трудности


Характеристика

n/N

%


Отсутствие поляризации центров размножения
9/9
100
Отсутствие или редукция зоны мантии
9/9
100
«Смазывание» клеток лимфоидного инфильтрата
8/9
89
Выраженное доминирование В-клеток в инфильтрате (соотношение В:Т > 3:1)
7/9
78
Расположение лимфоидных клеток цепочкой между коллагеновыми волокнами
7/9
78
Слияние лимфоидных фолликулов
6/9
67
Значительные скопления плазматических клеток по периферии инфильтрата
6/9
67
Инфильтрация гладкомышечных пучков
5/9
55
Инфильтрация нервных волокон
4/9
44
Области, напоминающие диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому
4/9
44
Выраженное ангиоцентрическое расположение инфильтрата
3/9
33
Моноклональная реарранжировка IgH гена методом ПЦР
3/6
33
Местный рецидив
2/9
22
n – количество случаев, в которых обнаружен данный признак; N – количество проанализированных случаев
Наличие в инфильтрате моноцитоидных и плазмоцитоидных клеток является важным гистологическим признаком при лимфоме маргинальной зоны, тогда как при кожной лимфоидной гиперплазии кожи соска и/или ареолы они образовывали мелкие скопления только в 10 из 36 биопсий (27,7%) и отсутствовали в препаратах кожи мошонки. Далее, в отличие от исследованной группы лимфоидных гиперплазий, фолликулярные структуры при лимфоме маргинальной зоны демонстрируют типичные черты реактивных лимфоидных фолликулов – наличие зоны мантии, поляризации и макрофагов, содержащих остатки ядер, отсутствие тенденции к слиянию фолликулов. Такой гистологический признак как значительные скопления плазматических клеток по периферии инфильтрата характерен как для лимфомы маргинальной зоны, так и для лимфоидных гиперплазий кожи мошонки (67% случаев), что может вызвать диагностические трудности.
Одним из источников диагностических ошибок может служить количественное преобладание В-клеток в инфильтрате (7 из 9 случаев при локализации процесса на коже мошонки, 30 из 44 случаев – на коже ареолы и соска молочной железы), считавшееся ранее признаком злокачественности лимфопролиферативного процесса. Доброкачественное течение заболевания в исследованной группе пациентов и отсутствие у большинства из них рецидивов показало, что соотношение В-лимфоцитов к Т-лимфоцитам > 3:1 не является индикатором злокачественности.
Моноклональные реарранжировки гена IgH (8 пациентов, 13%) и гена TCR (2 пациента, 3%) не влияли на течение заболевания: только у 1 из 10 пациентов с наличием реарранжировки возник местный рецидив, при последующем наблюдении у всех больных наблюдалась полная ремиссия с катамнезом от 60 до 216 месяцев (медиана 89 месяцев).
Несмотря на наличие признаков тканевой атипии, большинство лимфоидных инфильтратов кожи области ареолы и соска молочной железы и кожи мошонки представляют собой псевдолимфомы, нередко ассоциированные с B.burgdorferi. Большинство из них не распознаются клинически и диагностируются как злокачественные лимфомы гистологически. Диагностические проблемы также могут усугублять малые размеры диагностических биопсий, возникновение местных рецидивов и трудности интерпретации результатов молекулярно-биологического исследования. Для практических целей локализация лимфопролиферативного процесса в зоне ареолы и/или соска молочной железы и кожи мошонки должна расцениваться в большинстве случаев как признак доброкачественности процесса.
Среди Т-клеточных лимфопролиферативных процессов кожи наибольшую трудность вызывает

дифференциальная диагностика между начальными стадиями грибовидного микоза и хроническими воспалительными дерматозами, относящимися к группе парапсориазов.

Это обусловлено неспецифичностью клинической картины, гистологических признаков и отсутствием единой точки зрения о нозологической принадлежности парапсориазов.
Дифференциальный диагноз между ранними стадиями грибовидного микоза и воспалительными дерматозами базируется на следующих гистологических симптомах: наличие в эпидермисе единичных лимфоцитов, окруженных светлым перинуклеарным ободком, повышенное количество единичных лимфоцитов в эпидермисе при отсутствии спонгиоза («диспропорциональный эпидермотропизм»), наличие лимфоидных клеток, располагающихся цепочкой в базальном ряду эпидермиса, наличие чешуйко-корок в роговом слое, размер эпидермальных лимфоцитов больше, чем дермальных, фиброз и/или отек сосочковой части дермы, наличие в инфильтрате атипичных лимфоидных клеток с церебриформными ядрами. Оценке частоты встречаемости этих гистологических признаков были посвящены 3 исследования:
1) Исследование Стенфордского Университета (Sranford University Study).
2) Исследование Европейской Организации Изучения и Лечения Рака (EORTC Study).
3) Исследование Интернационального Общества по Лимфомам Кожи (International Society of Cutaneous Lymphoma Study).
Результаты этих исследований суммированы в сравнении с результатами настоящего исследования в табл. 6.
Гистологическими признаками, обнаружившими высокую диагностическую информативность при установлении диагноза грибовидного микоза, являются более крупные размеры эпидермальных лимфоцитов, наличие в инфильтрате лимфоидных клеток с церебриформными ядрами и/или с диаметром ядра, приближающимся по размеру к ядру базального кератиноцита. Оценка диагностических характеристик этих гистологических признаков выявила высокую специфичность (0,886; 0,932 и 0,932 соответственно) при умеренной чувствительности (0,652; 0,652 и 0,696 соответственно) и высокую прогностическую ценность положительного результата (PV+ 0,75; 0,833 и 0,842 соответственно) (табл. 7).
Некоторые признаки, часто встречающиеся при ранних стадиях грибовидного микоза, являются ненадежными и нередко встречаются при парапсориазах. Такие симптомы, как наличие в эпидермисе лимфоцитов, окруженных светлым перинуклеарным ободком, наличие лимфоидных клеток, располагающихся цепочкой в базальном ряду эпидермиса, наличие чешуйко-корок в роговом слое, фиброз и отек сосочковой части дермы встречались в настоящем исследовании примерно с одинаковой частотой при пятнистой стадии грибовидного микоза и мелко- и крупнобляшечным парапсориазе. Оценка их диагностических характеристик как дифференциальных критериев показала невысокие чуствительность, специфичность и прогностическую ценность положительного результата.
При иммуногистохимическом исследовании в группе пациентов с пятнистой стадией грибовидного микоза не были выявлены изменения иммунофенотипа, позволившие провести дифференциальный диагноз с мелко- и крупнобляшечным парапсориазом. Все лимфоидные клетки экспрессировали CD2, CD3, CD5, CD7 и CD45RO антигены. Соотношение клеток, экспрессировавших CD4 и CD8, варьировало от 4:1 до 5:1. Все «эпидермальные» лимфоциты во всех случаях были CD4-позитивные и CD8-негативные. В-клеточная популяция была представлена небольшим количеством лимфоидных клеток в основном по периферии инфильтрата. Аберрантных фенотипов обнаружено не было. Таким образом, использование иммуногистохимического исследования для дифференциальной диагностики между ранними стадиями грибовидного микоза и воспалительным дерматозом является неинформативным.

Таблица 6


Частота встречаемости гистологических признаков, используемых для дифференциальной диагностики ранних стадий грибовидного микоза и воспалительных дерматозов по данным различных исследований



Гистологические признаки
Настоящее исследование
Исследование
Стенфордского
Университета
Исследование Европейской
Организации Изучения
и Лечения Рака
Исследование Интернационального Общества по Лимфомам Кожи
ГМ
ВД
ГМ
ВД
ГМ
ВД
ГМ
ВД
Эпидермальные лимфоциты крупнее дермальных
65%
11%
20%
0%
17%
3%
-
-
Микроабсцессы Потрие
0%
0%
37%
2%
17%
7%
4%
0%
Диспропорциональный эпидермотропизм
23%
13%
58%
28%
37%
6%
-
-
Лимфоциты в базальном слое эпидермиса
17%
11%
67%
23%
17%
3%
46%
0%
Педжетоидное распространение лимфоцитов в эпидермисе
-
-
-
-
0%
0%
33%
0%
Лимфоциты с диаметром ядра 7-9 µм
70%
7%
-
-
-
-
100%
8%
Лимфоциты с изрезанным контуром ядра
65%
7%
67%
32%
53%
12%
-
-
Лимфоциты, окруженные светлым перинуклеарным ободком
61%
79%
59%
13%
13%
0%
-
-
Фиброз сосочковой части дермы
45%
32%
61%
49%
67%
63%
33%
100%
Чешуйко-корки в роговом слое
61%
52%
-
-
-
-
-
-
Сокращения: ГМ – грибовидный микоз, ВД – воспалительные дерматозы.

Таблица 7


Диагностические характеристики гистологических и молекулярно-биологических признаков пятнистой стадии грибовидного микоза в дифференциальной диагностике с парапсориазами



Признак
SE
SP
PV+
PV-
LR+
Эпидермальные лимфоциты крупнее дермальных
0,652
0,886
0,75
0,170
5,739
Микроабсцессы Потрие
0
1
-
0,343
-
Диспропорциональный эпидермотропизм
0,261
0,864
0,5
0,309
1,913
Лимфоциты в базальном слое эпидермиса
0,174
0,886
0,444
0,327
1,530
Лимфоциты с диаметром ядра 7-9 µм
0,696
0,932
0,842
0,146
10,203
Лимфоциты с неправильным контуром ядра
0,652
0,932
0,833
0,163
9,565
Лимфоциты, окруженные светлым перинуклеарным ободком
0,609
0,204
0,286
0,5
0,765
Фиброз и/или отек сосочковой части дермы
0,435
0,682
0,417
0,302
1,366
Моноклональная реарранжировка гена Т-клеточного рецептора
0,435
0,886
0,666
0,25
3,826
SE — чувствительность; SP — специфичность; PV+ — вероятность диагноза пятнистой стадии грибовидного микоза при наличии признака; PV– — вероятность диагноза пятнистой стадии грибовидного микоза при отсутствии признака; LR+ — указывает, во сколько раз вероятность наличия признака выше при пятнистой стадии грибовидного микоза, чем его обнаружение при парапсориазах.
При молекулярно-биологическом исследовании ни у одного из пациентов с мелкобляшечным парапсориазом (n=28) не было выявлено реарранжировки гена Т-клеточного рецептора. Моноклональная реарранжировка гена Т-клеточного рецептора была обнаружена у 5 из 16 больных (31%) крупнобляшечным парапсориазом, у 3 из них (18,7%) наблюдалось развитие грибовидного микоза соответственно через 5, 7 и 9 лет после начала заболевания. Данные результаты подтверждают наличие категории пациентов с моноклональной популяцией Т-лимфоцитов, имеющих значительный риск развития грибовидного микоза. Моноклональная популяция Т-лимфоцитов обнаруживалась у 10 из 23 пациентов (43%) с пятнистой стадией грибовидного микоза. Специфичность этого признака для грибовидного микоза довольно высока и составляет 0,886.
Остается открытым вопрос о взаимосвязи мелкобляшечного парапсориаза и грибовидного микоза. В настоящее исследование вошел случай развития лимфомы кожи у пациента с мелкобляшечным парапсориазом, который резко контрастировал с предыдущим опытом наблюдения таких пациентов и существующей концепцией данного заболевания. Описанный случай (глава 7, раздел 7.4) и данные литературы показывают, что у пациентов с клинической картиной и гистологическими признаками, характерными для мелкобляшечного парапсориаза/«пальцевидного» дерматоза в редких случаях может развиться грибовидный микоз. Трансформация может произойти в первые несколько лет течения заболевания или через несколько десятилетий. Критериев, позволяющих прогнозировать варианты течения мелкобляшечного парапсориаза, в настоящем исследовании не выявлено.
Многолетний опыт работы клиники кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии (исследования И. М. Разнатовского, А. Н. Родионова), собственные наблюдения и данные последних исследований зарубежных авторов позволяют в порядке дискуссии высказать мнение, что больным с мелкобляшечным парапсориазом необходимо выполнять первичную диагностическую биопсию кожи для дифференциальной диагностики с грибовидным микозом, который в начальных стадиях может проявляться похожими элементами. Такие пациенты должны постоянно находиться под наблюдением дерматолога, учитывая, что имеются единичные наблюдения трансформации мелкобляшечного парапсориаза в грибовидный микоз.
Исследование группы больных с крупнобляшечным парапсориазом подтвердило представления об опухолевом потенциале этого воспалительного дерматоза. Среди 16 пациентов с крупнобляшечным парапсориазом развитие грибовидного микоза наблюдалось у 3 больных (18,7%) соответственно через 5, 7 и 9 лет после начала заболевания. Молекулярно-биологическое исследование выявило реарранжировку гена Т-клеточного рецептора у этих пациентов. Данный молекулярно-биологический признак с высокой специфичностью (SP 0,886) является фактором риска развития грибовидного микоза у пациентов с крупнобляшечным парапсориазом.
4 5 6
kafedra-osnovi-proektuvannya-mashin-ekzamenacjna-robota-stranica-9.html
kafedra-osnovi-proektuvannya-mashin-ekzamenacjna-robota.html
kafedra-otolaringologii-istoriya-bolezni.html
kafedra-otorinolaringologii-fpdo-kafedra-akusherstva-i-ginekologii-lechebnogo-fakulteta-7.html
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат