МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ - Альфия Ахатовна. Оценка воспалительных изменений миокарда с помощью магнитно-резонансной томографии...


МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


Клинико-функциональный статус

пациента оценивался с помощью опроса и осмотра больного и определения функционального класса ХСН по результатам теста 6-ти минутной ходьбы [Hendrican M.C. et al., 1995].

Эхокардиографическое исследование

выполнялось по стандартной методике в М- и В-режимах на приборе Vivid 9 (GE, США).
Всем пациентам проводилось

мониторирование ЭКГ в течение суток

с трехканальной записью ЭКГ в отведениях V1, V2 и V5. Для регистрации и анализа ЭКГ применялась установка ‘Astrocard® HF-2’ (ЗАО «Медитек», Москва).

МРТ сердца

проводилось на томографе Magnetom Avanto 1.5Т (Siemens, Германия) с использованием поверхностной радиочастотной катушки в режиме кардиосинхронизации с задержкой дыхания на 11-18 сек. Стандартный протокол исследования включал Т1 и Т2- взвешенные изображения. Т1-взвешенные изображений (10-12 срезов) применялись для оценки анатомии, при этом время TR (Repetition Time) соответствовало интервалу R-R ЭКГ; ТЕ (Echo Time)= 25 мс; толщина среза 8 мм; поле изображения 35-38 см; два усреднения. Для выявления области отёка в миокарде ЛЖ выполняли Т2-взвешенные изображения (Turbo Spin Echo, TR/TE = 2210/81). Для расчета гемодинамических показателей и массы миокарда ЛЖ проводили серию исследований по методике кино-МРТ (True FISP: поле 35 см, толщина среза 8 мм, количество кадров в кино-петле от 12 до 16 в зависимости от частоты сердечных сокращений) в двух- и четырехкамерной проекциях по длинной оси и по короткой оси ЛЖ от основания до верхушки. Для оценки раннего и отсроченного контрастирования выполняли Т1-взвешенные изображения до внутривенного введения контрастного препарата (КП) (Магневист, Германия) в дозировке 0,15 ммоль/кг, через 1 минуту и через 10 минут после введения (TurboFLASH: TR=207 мc, ТЕ=4 мc, угол отклонения вектора намагниченности (FA)- 40º, матрица 128х256, поле изображения 30 и 35 см, толщина среза 8 мм, количество усреднений 8; TrueFISP TR/TE=700/1мс, FA=10º). Время инверсии (TI) подбирали с помощью специально программы TI-Scout и составляло, как правило, 240-300 мc. Анализ размеров полости, КДО, КСО и расчет массы миокарда ЛЖ выполнены с помощью специального программного обеспечения ARGUS (Siemens Medical Solutions) на рабочей станции томографа. Оценка отёка миокарда проводилась визуально, сравнивали интенсивность МР-сигнала на Т1-взвешенных изображениях от сердечной мышцы с интенсивностью МР-сигнала на Т1-взвешенных изображениях от широчайшей мышцы спины, либо грудной мышцы. Оценка раннего контрастирования также проводилась визуально путем сравнения интенсивности МР-сигнала от Т1-изображений от миокарда до введения КП и через 1 минуту после введения. Качественный анализ включал определение локализации и характер контрастирования. Количественный анализ результатов исследования с отсроченным контрастированием проводили в 17 сегментах миокарда ЛЖ на 10 срезах по короткой оси ЛЖ, а также на срезах по двум длинным осям ЛЖ: в базальном отделе (6 сегментов), на уровне папиллярных мышц (6 сегментов), на уровне верхушки (4 сегмента) и верхушечный сегмент [Cerqueira MD. et al.,2002]. На каждом срезе в 17-сегментах в двухкамерной проекции ЛЖ вручную обводили контуры участков отсроченного контрастирования, тем самым определяли площадь контрастированного миокарда, а затем по формуле вычисляли общий объем контрастированного миокарда: Общий объем контрастированного миокарда=Σ Площадь контрастированного участка * Толщина среза.


Коронароангиография с одномоментным выполнением ЭМБ из эндомиокарда ПЖ.

Коронароангиография проводилась по стандартной методике. ЭМБ выполнена правым феморальным доступом с помощью одноразовых гибких биопсийных щипцов 7-8 F (Cordis, USA) под рентгеноскопическим контролем при условии, что не было обнаружено гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарного русла (меньше 50 %). В среднем осуществлялся забор 4 образцов эндомиокарда размерами от 1 до 2,5 мм² из правой части межжелудочковой перегородки (верхняя, средняя и нижняя треть) и верхушки ПЖ. Одну часть каждого образца немедленно замораживали в жидком азоте для проведения иммуногистохимического исследования и ПЦР в реальном времени на ДНК парвовируса B19, человеческого вируса герпеса 1,2,6 типов, цитомегаловируса и вируса Эпштейна-Барр. Вторую часть каждого образца фиксировали в 10% нейтральном буферном растворе формалина для выполнения гистологического исследования.

Гистологическое исследование кардиобиоптатов.

Гистологический анализ кардиобиоптатов проводился по общепринятой методике. Применялись стандартные окраски гематоксилином-эозином- для определения клеточного состава, трихромом по Масону- для изучения выраженности фиброза, Суданом III- для визуализации жировых клеток. Оценка воспалительных изменений в препаратах эндомиокарда проводилась согласно Далласским критериям [Aretz H.T. et al., 1987] . Также проводился полуколичественный анализ степени фиброза и гипертрофии КМЦ.

Иммуногистологический анализ кардиобиоптатов.

В работе были

использованы коммерческие мышиные моноклональные антитела к активированным Т-лимфоцитам-CD 45RO, макрофагам -CD68+ , Т-клеткам-CD3 ,Т-хелперам -CD4+, Т-киллерам CD8+, (антитела к CD 45RO клон UCHL-1 и к CD68+ клон КР-1, Abcam Biochemicals, Великобритания; к CD3+ клон UCHT-1 , MP Biomedicals , Германия; CD4+ клон CLB-159, MP Biomedicals , Германия; CD8+ Сорбент, Россия). Для количественной оценки воспалительных клеток в миокарде применялись критерии Всемирной Федерации Сердца

[

Maisch B. et al., 1999; Maisch B. et al., 2000]. Активное воспаление в миокарде диагностировалось при наличии в 1 мм²≥14 воспалительных клеток, включающие Т и В-лимфоциты, их активированные формы и до 4 –х макрофагов и некроза или дегенерации КМЦ. Хронический миокардит диагностировался при наличии инфильтрата (не менее 14 лимфоцитов на 1 мм2 (главным образом Т-лимфоциты (CD45ro) или активированные Т-лимфоциты и до 4 макрофагов), учитывался фиброз.

ПЦР в режиме реального времени (кардиобиоптаты).

Для определения ДНК герпесвирусов и парвовируса B19 проводили с помощью тест-систем фирмы “Интерлабсервис”: “АмплиСенс EBV/CMV/HHV-6-скрин-FL” , “АмплиСенс HSV1-2”, “АмплиСенс Parvovirus B19-FL”. Использовался прибор для ПЦР-РВ “Rotor Gene 3000” и программное обеспечение-“Rotor-Gene 6.0”. Для выделения ДНК из биоптатов использовался набор реагентов фирмы “Интерлабсервис” – “ДНК-СорбБ”.

Определение концентрации

вч-СРБ

плазмы крови.

Измерение концентрации вч-СРБ проводилось на анализаторе белков крови «Беринг Нефелометр» модели BN Pro Spec (Dade-Behring Marburg GmbH, Германия). В основе метода лежит нефелометрический способ детекции. За норму принимали концентрацию вч-СРБ ≤3,0 мг/л.

Определение концентрации вч-Тропонина Т плазмы крови и концентрации

NT

-

proBNP

.

Опеределение уровня вч-Тропонина Т и концентрации NT-proBNP проводилось на автоматическом анализаторе Cobas 411(Roche Diagnostics ,Швейцария). В основе метода лежит иммуноферментный анализ. За норму принимали концентрацию вч-Тропонина Т ≤3,0 пг/мл, концентрацию NT-proBNP <100пг/мл. .

Статистическая обработка данных

осуществляли с помощью пакета прикладных программ Excel 7,0 и статистических программ STATISTICA 6 (StatSoft Inc., США). Качественные величины представлены как абсолютные значения и проценты. Применялись следующие методы: двусторонний F–критерий Фишера, U-критерий Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводился с применением критерия Спирмена. Выборочные параметры, приводимые в таблице, представлены в виде M (sd) и Me [Lq;Uq], где M- среднее, sd- стандартное отклонение, Ме- медиана, Lq;Uq– межквартильный размах. За минимальный уровень значимости принято р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ


Качественная и количественная оценка очагов отсроченного контрастирования в миокарде у больных ДКМП.


По результатам МРТ сердца с контрастированием из всех трех критериев по диагностике воспалительных изменений в миокарде (отёк, ранее и отсроченное контрастирование) у больных ДКМП было выявлено только отсроченное контрастирование (39%, n=20). Наличие единственного критерия, отсроченного контрастирования, не позволяет четко разграничить острое и хроническое воспаление в миокарде, поэтому интерпретировать результат исследования необходимо совместно с клиническими данными и результатами ЭМБ. В нашей работе ЭМБ была выполнена 25 больным с ДКМП, у 14 (56%) пациентов был обнаружен хронический миокардит. В 64,3% наблюдений у больных с хроническим миокардитом были выявлены очаги отсроченного контрастирования в миокарде. Острый воспалительный процесс в миокарде не был верифицирован ни у одного пациента согласно иммуногистологическим и Далласким критериям [Aretz H.T. et al., 1987;Maisch B. et al., 1999; Maisch B. et al., 2000]. Соответственно, закономерно отсутствие отёка и раннего контрастирования по результатам МРТ сердца, которые совместно с отсроченным контрастированием отражают острое воспаление в миокарде. Таким образом, важную роль в оценке активности воспалительного процесса в сердечной мышце с помощью МРТ с контрастным усилением играет продолжительность заболевания и стадия воспаления на момент проведения исследования. В нашей работе пациенты на момент включения в исследование имели уже длительный анамнез болезни, средняя продолжительность ДКМП составила 4,0 ± 3,5 года.
Всего было проанализировано 867 сегментов ЛЖ, в 70 сегментах (8%) наблюдалось отсроченное контрастирование (таблица 2). Очаги отсроченного контрастирования регистрировались у 20 (39%) больных ДКМП. Участки отсроченного контрастирования были как единичными 70% (14), так и множественными 30% (6). По данным литературы частота обнаружения очагов отсроченного контрастирования в миокарде у больных с ДКМП варьирует от 35 % до 67 % [Assomull RG.et all.,2006; Voight A., et al., 2011; Sramko M. et al., 2013] , а у больных с верифицированным хроническим миокардитом составляет от 27% до 87 % [Mahrholdt H., et al., 2006; De Cobelli F., et al., 2006; Mahrholdt H., et al.,2008; Gutberlet M.,et al., 2008]. Столь широкий диапазон частоты выявления данного показателя, в первую очередь, обусловлен проведением МРТ у больных с разной стадией воспалительного процесса в миокарде и продолжительностью заболевания.
Известно, что накопление контрастного препарата в отсроченную фазу возможно при сердечной недостаточности как ишемической, так и неишемической природы, но главной особенностью при этом является характер накопления КП. Для больных ДКМП наиболее типичным является интрамуральное отсроченное контрастирование, при миокардите - субэпикардиальный вариант, для ИБС характерны очаги субэндокардиального и трансмурального накопления КП, которые соответствуют бассейнам кровоснабжения коронарных артерий [Wu E., et al., 2001; McCrohon J.A., et al., 2003]. При визуальном анализе очагов отсроченного накопления КП в миокарде ЛЖ выявлено несколько типов, что было ранее описано в других исследованиях у больных ДКМП и миокардитом [McCrohon J.A., et al., 2003; Mahrholdt H., et al., 2006; De Cobelli F., et al., 2006; Mahrholdt H., et al.,2008; Gutberlet M.,et al., 2008]: субэпикардиальный (рис 2А), интрамиокардиальный (рис 2Б, 3Б), субэндокардиальный (рис 3Б,4Б) и трансмуральный (рис 4А) (таблица 2).
Рис.2.A.Участок субэпикардиального отсроченного контрастирования в нижнебоковой стенке ЛЖ.
Б. Участок интрамиокардиального отсроченного контрастирования в МЖП.



Рис.3.A.Очаг отсроченного контрастирования в среднем сегменте МЖП субэндокардиальной локализации.
Б.Зона интрамиокардиального отсроченного контрастирования в МЖП.

Рис.4.A.Участок трансмурального отсроченного контрастирования в боковой стенке ЛЖ.
Б.Очаги субэндокардиального отсроченного контрастирования в боковой стенке ЛЖ
.

Несмотря на то, что для больных ДКМП и миокардитом, наиболее характерны интрамуральный и субэпикардиальный типы накопления КП, субэндокардиальный и трансмуральный варианты также наблюдались, но при этом локализация очагов никогда не совпадала с коронарными бассейнами. При детальном сегментарном анализе выявлено, что в большинстве случаев очаги отсроченного контрастирования были локализованы в сегментах боковой стенки 40% (28) и МЖП 24,3% (17). Следует отметить, что у пациентов, имеющих несколько участков отсроченного контрастирования, всегда была вовлечена боковая стенка ЛЖ (30%). По данным ранее проведенных исследований, у больных с хроническим воспалением в сердечной мышце, наиболее частой локализацией очагов отсроченного контрастирования был миокард нижнебоковой стенки ЛЖ [De Cobelli F. et al., 2006; Mahrholdt H., 2006; McCrohon J.A. et al.,2003; Gutberlet M.,et al., 2008; Sramko M., et al., 2013]. Таким образом, наши данные совпадают с результатами ранее проведенных работ. По результатам количественного анализа медианы общей площади и общего объема контрастированных участков у больных ДКМП составили 17,8 [8,5; 60,8] см². и 7,1 [3,4; 24,3] см³,соответственно.
Таблица 2


Тип и локализация участков отсроченного контрастирования у больных ДКМП (n=20)


Параметр
Больные (n=20)
Общее число пораженных сегментов, n
70
Среднее число пораженных сегментов у больного,n
3,5±1,8
Тип, n(%)

Субэпикардиальный тип
11 (55%)
Интрамуральный тип
7 (35%)
Трансмуральный +интрамуральный
1(5%)
Субэндокардиальный+интрамуральный+субэпикардиальный
1(5%)
Локализация,n(%)

Передняя стенка
1(5%)
МЖП
4(20%)
Нижняя стенка
2(10%)
Боковая стенка
7(35%)
Боковая+нижняя стенки
3(15%)
Боковая+передняя стенки
1(5%)
Боковая +МЖП+нижняя стенки
1(5%)
Боковая+МЖП+нижняя+передняя стенки
1(5%)

Примечание.

Данные представлены в виде абсолютного числа пациентов (% от общего числа).

Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей и инструментальных данных у больных ДКМП с наличием и отсутствием очагов отсроченного контрастирования в миокарде.


На основании наличия или отсутствия очагов отсроченного контрастирования было выделено две группы пациентов: группа I - больные ДКМП (n=20),у которых выявлены участки отсроченного контрастирования, группа II – больные ДКМП (n=31) без них.

Морфологические и функциональные характеристики ЛЖ по данным МРТ сердца.


При оценке морфофункциональных параметров ЛЖ у всех больных ДКМП было закономерное снижение ФВ и расширение полости ЛЖ. При сравнительном анализе гемодинамических и морфометрических показателей ЛЖ у пациентов I и II группы достоверных отличий обнаружено не было. Таблица3.

Морфометрические и гемодинамические показатели ЛЖ у больных ДКМП с наличием очагов отсроченного контрастирования и без по данным МРТ



Характеристика
Пациенты с очагами отсроченного контрастирования (n=20)
Пациенты без очагов отсроченного контрастирования
(n=31)
p
КДР,см
6,7[6,4;7,4]
7,0[6,3;7,6]
0,70
КСР,см
5,7[5,2;6,3]
6,0[5,2;6,7]
0,63
ЛП,см
4,2[0,8;1,0]
4,3[4,1;5,2]
0,13
ТМЖП,см
0,9[0,8;1,0]
0,8[0,8;1,0]
0,68
ТЗСМЛЖ,см
0,8[0,7;0,9]
0,8[0,8;0,9]
0,55
КДО,мл
208[190;233]
197[177;250]
0,92
КСО,мл
147[133;162]
146[110;187]
0,82
ФВ,%
30[24;35]
30[25;35]
0,92
Масса миокарда ЛЖ,г
270[169;285]
273[210;334]
0,62
4
prikaz-ot-28-11-2011g-164-od.html
prikaz-ot-28-aprelya-2011-g-n-9-ob-utverzhdenii-administrativnogo-reglamenta-predostavleniya-gosudarstvennoj-uslugi-organizaciya-priema-grazhdan-2.html
prikaz-ot-28-dekabrya-2010-g-n-190n-ob-utverzhdenii-ukazanij-o-poryadke-primeneniya-byudzhetnoj-klassifikacii-rossijskoj-federacii-stranica-10.html
prikaz-ot-28-dekabrya-2010-g-n-190n-ob-utverzhdenii-ukazanij-o-poryadke-primeneniya-byudzhetnoj-klassifikacii-rossijskoj-federacii-stranica-100.html
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат