Патоморфология - Л. Л. Рысева нефриты у детей


Патоморфология.

При гистологическом исследовании у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями находят нормальные клубочки или небольшую очаговую мезангиальную пролиферацию. В ряде гломерул обнаруживаются мелкоглыбчатые депозиты, содержащие IgE, что указывает на возможность при этой патологии аллергических реакций по реагинзависимому типу (Клембовский А.И., 1989). При электронной микроскопии обнаруживается расплавление ножек подоцитов, что является диагностической находкой при НСМИ.

Клиника и изменения лабораторных показателей.

У всех наблюдаемых нами больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями (50 детей в возрасте 8-14 лет, из них 34 мальчика и 16 девочек) отмечались в анамнезе частые острые респираторные инфекции, у 42% пациентов регистрировались проявления пищевой аллергии, а 18% пациентов страдали атопическим дерматитом. Из анамнеза выяснено, что у всех наблюдаемых детей констатировалось внезапное начало заболевания, которое возникало после перенесенной респираторной инфекции. Все дети находились по наблюдением участкового врача и нефролога по поводу нефротического синдрома с минимальными изменениями. У большинства пациентов (88%) отмечалось рецидивирующее течение (не более 2 рецидивов в год), а у остальных пациентов (12%) – часто рецидивирующее течение НСМИ (2-3 рецидива в год).
Наблюдаемые больные нефротическим синдромом с минимальными изменениями поступали в стационар в период обострения заболевания. Они предъявляли жалобы на общую слабость, вялость, плохой аппетит, изжогу, появление отёков на лице, конечностях и туловище. Кроме того, 48% больных жаловались на уменьшение количества мочеиспусканий, 10% пациентов – на боли и тяжести в животе, 19% пациентов – на повторные рвоты.
При осмотре у всех больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями отмечалась выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек, мягкие и рыхлые отёки на лице, конечностях и туловище, у 56% больных отмечалась анасарка. При аускультации у 67% пациентов выслушивались усиленные сердечные тоны и акцент II тона на лёгочной артерии, у остальных больных отмечались приглушенные тоны сердца. Артериальное давление колебалось в пределах 90/50-130/70 мм рт.ст. Ангиопатия сетчатки глаза выявлялась у 23% больных. У 33% больных пальпировалась увеличенная печень, которая выступала из-под края рёберной дуги на 2-3 см. Болезненности при поколачивании поясничной области не отмечалось.
У наблюдаемых больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями в периоде обострения заболевания регистрировалась выраженная селективная протеинурия с потерей белка с мочой до 10 г/сут и более; в осадке мочи у больных обнаруживались единичные эритроциты и лейкоциты, в большом количестве гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия, единичные восковидные цилиндры. При исследовании биохимических показателей выявлялась значительная гиперхолестеринемия (до 10 ммоль/л и более), выраженное повышение содержания общих липидов в сыворотке крови (до 10 ммоль/л и более), отмечалась значительная гипопротеинемия (по 55-50 г/л и меньше) с диспротеинемией за счёт увеличения содержания α2-глобулинов и уменьшения содержания альбуминов, констатировалось повышение уровня остаточного азота, мочевины, креатинина в сыворотке крови, понижение клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина.
У наблюдаемых детей с нефротическим синдромом с минимальными изменениями отмечались признаки эндокринных нарушений (таблица 54).
Так, у детей с НСМИ в периоде обострения заболевания (таблица 54) констатировалось значительное снижение содержания связанного с белками йода (CБЙ) и тироксина (Т4) в сыворотке крови (р<0,001, p<0,001), повышение индексов ТТГ/Т3 (р<0,001), ТТГ/Т4 (р<0,001) и Т3/Т4 (р<0,001), что указывает на снижение функциональной активности щитовидной железы, наличие центральнопериферической и внутрипериферической диссоциации в тиреоидном гомеостазе. Вместе с тем, у детей с НСМИ отмечалось значительное повышение содержания титров антител к тиреоглобулину (АТГ) в сыворотке крови (р<0,001).
Исследования показали (таблица 54), что у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями отмечались признаки снижения функциональной активности коры надпочечников, что нашло отражение в значительном снижении экскреции 17-кетостероидов (17-КС) с суточной мочой (р<0,001). Наряду с этим, у детей с НСМИ у детей констатировалось понижение толерантности к глюкозе (таблица 54), проявляющееся в повышении гипергликемического коэффициента Бодуэна (у больных - 60,9%, у здоровых детей – 47,3%) и гипогликемического коэффициента Рафальского (у больных - 1,10, у здоровых детей – 0,93), что является признаком снижения функциональной активности инкреторного аппарата поджелудочной железы.
Таблица 54
Показатели функционального состояния щитовидной железы,
коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы
у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями (М±m)
Показатели
Здоровые дети, n = 43
Больные НСМИ, n = 30
СБЙ,нмоль/л
ТТГ,мед/л
Т3,нмоль/л
Т4,нмоль/л
ТТГ/Т3
ТТГ/Т4
Т3/Т4
АТГ,мкг/мл
17-КС,мкмоль/л
Сахар в крови натощак и после нагрузки глюко-зой:
натощак
через 30 мин
через 60 мин
через 120 мин
через 180 мин
425,07±13,43
6,42±0,10
1,59±0,04
110,60±2,28
4,04±0,07
0,058±0,002
0,014±0,0001
4,35±0,52
13,66±1,33
4,42±0,14
6,51±0,23
5,55±0,20
4,62±0,16
4,38±0,15
333,74±35,11*
7,04±0,38
1,52±0,12
84,00±3,80*
4,97±0,11*
0,086±0,007*
0,018±0,0010*
8,26±1,46*
5,51±0,51*
4,32±0,20
6,95±0,18*
5,89±0,19*
4,94±0,22
4,77±0,21*

Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.
В периоде обострения заболевания у больных нефротическим синдромом с минимальными изменения отмечались выраженные количественных и качественных показателей периферической красной крови и эритроцитарного баланса (таблица 55).
Исследования показали, что у детей с НСМИ констатировалось уменьшение количества эритроцитов (р<0,001) и увеличение количества ретикулоцитов (р<0,001), снижение уровня гемоглобина (р<0,001) в крови при отсутствии изменений среднего содержания гемоглобина в одном эритроците (ССГЭ) и цветового показателя. Сдвиги эритроцитометрических показателей у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями (таблица 55) нашли отражение в уменьшении гематокрита (р<0,01) и среднего диаметра эритроцитов (р<0,001), увеличении средней толщины эритроцитов (р<0,01) и снижении показателя сферичности клеток красной крови (р<0,02); вместе с тем, у детей с НСМИ констатировалось снижение минимальной и максимальной осмотической резистентности эритроцитов по отношению к гипотоническим растворам хлорида натрия (р<0,001, p<0,001). Изменения эритроцитарного баланса у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями (таблица 55) проявлялись в значительном повышении суточного эритропоэза (р<0,001) и суточного гемолиза (р<0,001), резко выраженном сокращении средней продолжительности жизни эритроцитов (р<0,001). Вместе с тем, у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями в периоде обострения заболевания констатировался умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличение количества моноцитов, значительное повышение СОЭ.
Эритроцитометрическая кривая Прайса-Джонса и показатели эритроцитарного баланса у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями представлены на рисунках 31 и 32.
На фоне проводимой терапии у наблюдаемых нами детей с НСМИ констатировалась положительная динамика процесса (при этом положительные сдвиги со стороны клинического анализа мочи регистрировались у пациентов уже на 10-15 дни от начала лечения) с постепенным наступлением периода частичной клинико-лабораторной ремиссии, во время которого отмечались слабо выраженные клинические проявления болезни, но сохранялись небольшие изменения в моче и сдвиги отдельных биохимических показателей.
В периоде частичной клинико-лабораторной ремиссии у пациентов имело место улучшение общего самочувствия и повышение аппетита, однако у них сохранялась бледность кожи и слизистых оболочек, отёки под глазами по ут-
рам и пастозность нижних конечностей, со стороны показателей перифериче-
Таблица 55
Количественные и качественные показатели периферической красной крови
и эритроцитарного баланса у больных нефротическим синдромом
с минимальными изменениями (М±m)
Показатели
Здоровые дети, n = 93
Больные НСМИ, n = 30
Эритроциты,1012/л
Ретикулоциты,‰
Гемоглобин,г/л
ССГЭ,пг
Цветовой показатель
Гематокрит,%
Диаметр эритр.,мкм2
Толщина эритр.,мкм
Объём эритр.,мкм3
Показатель сферичности
Минимальная ОРЭ,%
Максимальная ОРЭ,%
Суточный эритропоэз,
109/л
Суточный гемолиз,
109/л
Средняя длительность
жизни эритр., сут

4,30±0,02
3,3±0,2
125,6±1,2
29,19±0,21
0,87±0,01
0,42±0,01
7,24±0,01
2,39±0,03
98,4±0,8
3,04±0,03
0,44±0,003
0,32±0,003
54755±1945
50121±2586
84,8±2,4
3,85±0,08*
7,8±0,4*
108,7±4,0*
27,85±0,71
0,84±0,02
0,38±0,01*
6,80±0,07*
2,73±0,10*
97,6±2,1
2,60±0,11*
0,47±0,007*
0,36±0,005*
130117±8409*
151839±10266*
29,6±4,2*
Примечание: «*» - р<0,01-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.
Рисунок 31. Эритроцитометрическая кривая Прайса-Джонса у больных
нефротическим синдромом с минимальными изменениями

Рисунок 32. Показатели эритроцитарного баланса у больных
нефротическим синдромом с минимальными изменениями
ской крови выявлялась лёгкая форма нормохромной анемии, небольшой лейкоцитоз и увеличение СОЭ, со стороны клинического анализа мочи - небольшая протеинурия, со стороны биохимических показателей – небольшая гипопротеинемия и гипоальбуминемия, небольшое повышение уровня холестерины в сыворотке крови, небольшое понижение клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина.
Время пребывания в стационаре у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями составляло в среднем 42,3±0,7 суток. Через месяц после выписки дети с НСМИ приглашались для проведения физикального обследования и проведения лабораторных исследований. В этот период у большинства пациентов констатировалась полная клинико-лабораторная ремиссия, а у 14% пациентов регистрировалась слабовыраженная транзиторная протеинурия при отсутствии существенных сдвигов других лабораторных показателей.
В разные периоды течения заболевания у наблюдаемых больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями обнаруживались признаки иммунопатологических изменений почек (таблица 56).
Положительные результаты реакции пассивной гемагглютинации при постановке её с антигеном мозгового вещества почки выявлялись у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями в периодах обострения, частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии (таблица 56) соответственно в 43, 40 и 36% случаев в титрах от 1:20 до 1:10240 (log2 = 4,32-13,32), а при постановке РПГА с антигеном коркового вещества почки - соответственно в 73, 74 и 62% случаев в титрах от 1:40 до 1:40960 (log2 = 5,32-15,32). При этом средние титры антител к антигену коркового вещества почки во все три срока исследования превышали средние титры антител к антигену мозгового вещества органа (р<0,001, p<0,001, p<0,001). Во все три срока исследования у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями регистрировалось повышение показателя повреждения нейтрофилов (таблица 56) при постановке теста ППН с антигеном мозгового вещества почки (р<0,001, p<0,001, p<0,001) и с антигеном коркового вещества органа (р<0,001, p<0,001, p<0,001); во все три срока исследования значения ППН были выше (р<0,001, p<0,001, p<0,001) при постановке реакции с антигеном коркового вещества почки, нежели с антигеном мозгового вещества органа.
Результаты реакции пассивной гемагглютинации и реакции повреждения нейтрофилов у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями отражены на рисунках 37 и 38.
Таблица 56
Результаты РПГА и теста ППН у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями (М±m)

Показатели
Здоровые дети,
n = 93
Больные НСМИ, n = 47:
период обостре-ния
период частичной клинико-лабора-торной ремиссии
период полной клинико-лабора-торной ремиссии
Положительные результаты РПГА,%
с антигеном мозгового вещества почки
с антигеном коркового вещества почки
Титры антител,Мlog2:
К антигену мозгового вещества почки
К антигену коркового вещества почки
ППН,усл.ед.:
с антигеном мозгового вещества почки
с антигеном коркового вещества почки
-
-
-
-
0,05±0,004
0,06±0,003

43
73
6,18±0,11
12,00±0,15
0,14±0,01*
0,30±0,01*
40
74
5,93±0,13
10,60±0,17
0,15±0,01*
0,30±0,01*
36
62
5,94±0,12
9,82±0,13
0,14±0,01*
0,24±0,01*
Примечание: «*» - р<0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

Рисунок 33. Результаты реакции пассивной гемагглютинации у больных
нефротическим синдромом с минимальными изменениями

Рисунок 34. Результаты реакции повреждения нейтрофилов у больных
нефротическим синдромом с минимальными изменениями
Типирование антигенов главного комплекса гистосовместимости позволило установить (таблица 57), что у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями отмечалась ассоциативная связь заболевания с HLA-антигеном В40, внутрилокусными комбинациями HLA-антигенов В5-В40, В17-В40 и межлокусными комбинациями HLA-антигенов А3-В40, А19-В40 (RR = 3,3-24,4). В то же время, представительство HLA-антигенов В12, В35, В41 межлокусного сочетания HLA-антигенов А9-В40 ассоциировалось с определённой резистентностью к возникновению нефротического синдрома с минимальными изменениями (RR = 0,2-0,4).
Таблица 57
Частота встречаемости HLA-антигенов и их комбинаций
у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями

HLA-антиге-ны и их ком-бинации
Частота выявления,%:
RR
здоровые
дети, n = 15
больные
НСМИ,
n = 33
B12
B35
B40
B41
A1-A3
B5-B40
B17-B40
A3-B40
A9-B40
A19-B40
20,3
24,8
13,1
4,6
2,6
0,0
0,7
0,3
1,4
2,0

9,1
12,1
33,3
0,0
9,1
6,1
6,1
2,3
0,5
7,4

0,4
0,4
3,3
0,2
3,7
24,4
9,8
7,0
0,3
3,8
Изменения показателей клеточного звена иммунитета у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями (таблица 58) нашли отражение в уменьшении относительного количества Т-лимфоцитов (р<0,05), увеличении относительного и абсолютного количества CD8-лимфоцитов (p< 0,001, p<0,02) в крови, а сдвиги показателей клеточного звена иммунитета (таблица 58) – в повышении относительного количества В-лимфоцитов (р<0,02) в крови, снижении уровня IgG (p<0,001) и повышении уровня IgE (p<0,001), повышении концентрации ЦИК (р<0,02) в сыворотке крови. В пе-
Таблица 58
Показатели иммунитета у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями (М±m)

Показатели
Здоровые дети,
n = 183
Больные НСМИ, n = 50:
период обострения
период частичной клинико-лаборатор-ной ремиссии
период полной клинико-лаборатор-ной ремиссии
Т-лимфоциты,%
Т-лимфоциты,109/л
CD4-лимфоциты,%
CD4-лимфоциты,109/л
CD8-лимфоциты,%
CD8-лимфоциты,109/л
В-лимфоциты,%
В-лимфоциты,109/л
IgG,г/л
IgA,г/л
IgM,г/л
IgE,МЕ/мл
ЦИК,ед.опт.пл.
ФАН,%
ФИ
НСТ-тест,%
ИФН-α,пкг/ил
ИЛ-1β,пкг/мл
ФНО-α,пкг/мл
53,20±0,68
1,21±0,05
49,20±1,32
0,59±0,02
25,47±0,96
0,31±0,01
28,20±0,43
0,67±0,02
9,44±0,10
1,10±0,05
1,17±0,03
94,00±25,90
0,076±0,003
69,17±1,24
10,67±0,18
19,17±0,75
1,83±0,08
1,60±0,11
0,50±0,10
47,62±2,45*
1,23±0,12
45,78±2,43
0,56±0,05
32,43±1,18*
0,40±0,04*
31,43±1,32*
0,81±0,08
5,59±0,70*
1,02±0,11
1,47±0,19
248,52±25,68*
0,118±0,017*
52,05±1,78*
7,36±0,42*
12,14±0,84*
0,65±0,32*
42,14±2,96*
17,06±3,48*
48,37±2,33*
1,25±0,11
46,05±2,12
0,58±0,02
28,63±1,20*
0,35±0,02
29,85±1,18
0,74±0,05
6,29±0,40*
1,39±0,28
1,29±0,12
122,45±15,62
0,090±0,008
62,95±1,61*
9,45±0,22*
18,09±0,41
1,41±0,38
13,89±2,01*
7,12±1,35*
53,89±1,70
1,22±0,12
47,43±1,97
0,58±0,03
28,15±1,52
0,34±0,02
29,62±1,31
0,67±0,05
8,02±0,57*
1,38±0,35
1,22±0,10
112,89±16,18
0,085±0,007
69,19±1,46
10,21±0,23
18,17±0,48
1,61±0,41
6,97±1,17*
6,00±0,82*
Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.
риоде частичной клинико-лабораторной ремиссии (таблица 64) у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями констатировалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов (р<0,05) и увеличение относительного количества CD8-лимфоцитов (р<0,05) в крови, снижение уровня IgG (p<0,001) в сыворотке крови, а в периоде полной клинико-лабора-торной ремиссии – только снижение уровня IgG (р<0,02) в сыворотке крови при отсутствии существенных сдвигов других параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета.
Изменения показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями отражены на рисунках 35 и 36.

Рисунок 35. Популяции и субпопуляции лимфоцитов в крови у больных
нефротическим синдромом с минимальными изменениями

Рисунок 36. Уровни иммуноглобулинов и концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у больных нефротическим
синдромом с минимальными изменениями
В периоде обострения заболевания у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями отмечались признаки снижения неспецифической антибактериальной и противовирусной резистентности (таблица 58), что проявлялось в значительном снижении показателей ФАН (р<0,001), ФИ (p<0,001) и НСТ-теста (р<0,001), уровня ИФН-α (р<0,001) в сыворотке крови. Вместе с тем, у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями в периоде обострения заболевания (таблица 58) регистрировалось резко выраженное повышение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β и ФНО-α) в сыворотке крови (р<0,001, p<0,001). В периоде частичной клинико-лабораторной ремиссии у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями (таблица 58) отмечалось снижение значений ФАН (р<0,001) и ФИ (р<0,001), значительное повышение уровней ИЛ-1β (р<0,001) и ФНО-α (р<0,001) в сыворотке крови, в в периоде полной клинико-лабораторной ремиссии (таблица 58) – только повышение уровней ИЛ-1β (р<0,001) и ФНО-α (р<0,001) в сыворотке крови.
Сдвиги показателей фагоцитоза и уровней цитокинов в сыворотке крови у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями отражены на рисунках 37 и 38.

Рисунок 37. Показатели фагоцитоза у больных нефротическим синдромом
с минимальными изменениями

Рисунок 38. Уровни цитокинов в сыворотке крови у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями
При типичном течении нефротического синдрома с минимальными изменениями, которое наблюдается в 90-95% случаев, диагноз заболевания ставится на основании характерных клинико-лабораторных данных. Нефробиопсия при нефротическом синдроме с минимальными изменениями показана в диагностически неясных случаях, особенно при первичных гормонорезистентных вариантах заболевания, которые встречаются в 5-6% случаев.
Таблица 59
Характеристика нефротического синдрома с минимальными изменениями
(Цыгин А.Н., Мальков А.В., 2005)
Показатели
Признаки
Патогенез
Ведущая роль отводится нарушению функции Т-клеток, ведущей к гиперпродукции лимфокинов, повреждающих клубочек. Однако остаётся неясным, что вызывает нарушение функции Т-лимфоцитов. Установлено, что объектом воздействия цитокинов являются эпителиальные клетки клубочка, ответственные за синтез отрицательно заряженных протеогликанов и сиалопротеинов, входящих в состав гломерулярной базальной мембраны. Снижение продукции этих компонентов приводит к повышению проницаемости клубочкового фильтра для белка, прежде всего для альбумина.
Клинико-ла-бораторная характерис-тика
Выраженные отёки и все другие признаки нефротического синдрома – выраженная протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия. Гематурия и, особенно, артериальная гипертензия редко являются признаками этого заболевания, но в дебюте могут наблюдаться у 20-30% пациентов. Клубочковая фильтрация нормальная или пониженная вследствие гиповолемии. Истинная ренальная недостаточность наблюдается редко, как правило у взрослых лиц. Проявления нефротического синдрома не от них при ФСГС или мембранозной нефропатии.
Морфологи-ческие особенности
Термин «минимальные изменения» произошёл в связи с результатами световой микроскопии и иммунофлюоресцентном исследовании почечной ткани, при которых обнаруживаются нормальные клубочки или небольшая очаговая мезангиальная пролиферация. Диагностической находкой при НСМИ является распространённое расплавление ножек подоцитов, обнаруживаемое при электронной микроскопии.
1 ... 15 16 17 18 19 20 21 22 ... 29
6-iz-knigi-satsvarupi-dasa-gosvamn-iskkop-v-semidesyatie-bhakshi-vikasha-svami-vospominaniya-o-shrile-prabhupade-bhakti-vikasha-svami.html
6-iz-rabochej-zapisi-zasedaniya-politbyuro-ck-kpss-ob-avarii-na-chetvertom-bloke-chernobilskoj-aes.html
6-izdeliya-medicinskogo-naznacheniya-nauchnie-razrabotki-niu-ramn-prakticheskomu-zdravoohraneniyu-vipusk-chetvertij.html
6-izmenenie-dogovora-socialnogo-najma-i-ego-rastorzhenie-prekrashenie.html
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат