Порядок выписки из стационара - Болезни


^ Порядок выписки из стационара.

Основанием для выписки являет­ся клиническое выздоровление.

Профилактика.

Общая профилактика заключается в выявлении и изоляции больных, особенно высококонтагиозных. В работе глазных отделений важное значение приобретает тщательная обработка инст­рументария.
^ Специфическая профилактика не разработана.

полиомиелит


Полиомиелит (болезнь Гейне—Медина, детский пара­лич) — острое инфекционное заболевание, вызываемое полиовирусами, для которых характерно преимущест­венное поражение нервной системы с последующим раз­витием вялых параличей (лат. — poliomyelitis, англ. —«• poliomyelitis).


Актуальность. Полиовирусы занимают особое место в группе энте­ровирусов, что обусловлено высокой контагиозностью и особой тяже­стью вызываемых ими поражений. И хотя на долю паралитических форм приходится менее 1 %, очень высокая (до 50 % и более) леталь­ность и стойкая пожизненная инвалидизация при этом постоянно при­влекают внимание эпидемиологов и клиницистов. Пожалуй, наиболь­шая заболеваемость во многих странах мира регистрировалась в 20-х и начале 50-х годов XX ст. Так, например, в Дании в это время показа­тель заболеваемости достигал 137,7 на 100 000 населения.
Неуклонно росла заболеваемость и в республиках СССР, в том чис­ле и в Украине, где количество заболевших ежегодно исчислялось ты­сячами, а подавляющее число больных составляли дети. Лишь с нача­лом массовой вакцинации детей против полиомиелита заболеваемость резко пошла на убыль. В настоящее время во многих регионах земного шара полиомиелит регистрируется в виде единичных случаев.
Эффективность проведенных мероприятий способствовала тому, что в 1989 г. Европейское регионарное бюро ВОЗ приняло резолюцию о ликвидации полиомиелита в Европейском регионе до 2000 г.
Тем не менее, по сообщениям ВОЗ, еще в 1995 г. полиомиелит реги­стрировался в 9 странах Европы, в том числе и в Украине, где за пери­од 1991 —1995 гг. выявлено 35 больных паралитическими формами по­лиомиелита, почти половина из них — дети.
Как показывают многочисленные исследования, вирусы полиомие­лита на территории Украины почти повсеместно обнаруживаются в почве, воде. Преимущественно это вакцинальные штаммы, не способ­ные вызывать паралитические формы заболевания. Но высказываются предположения о том, что некоторая активация полиовирусной инфек­ции, наблюдаемая в последние 2—3 года, может быть следствием адап­тации вакцинального вируса как к факторам окружающей среды, так и к существованию в иммунном организме, приобретению им в резуль­тате этого повышенной вирулентности.
Этиология. Основные свойства полиовирусов такие, как и других

энтеровирусов. Структура всех трех типов вирусов достаточно ста­бильна. Считают, что наибольшей вирулентностью обладает вирус I ти­па, вирусы II и III типов вызывают чаще стертые и непаралитические формы болезни.
Такие свойства полиовирусов, как способность распознавать рецеп­торы чувствительных клеток и фиксироваться на них, иммуногенность, повреждающее действие (вплоть до развития параличей) и другие свя­зывают с основными белками оболочки — VP1, VP2, VP3 и VP4. Для полиовирусов характерен особый тропизм к двигательным нейронам серого вещества спинного мозга, что получило отражение и в названии (греч. polios — серый, myelos — мозг).

^ Патогенетические особенности

поражений, вызываемых полиови-русами, обусловлены особой тропностью их к нервной системе. Так, избирательным местом локализации вирусов в организме человека яв­ляются двигательные клетки передних рогов спинного мозга, однако в процесс могут вовлекаться также задние рога и другие структуры. В продолговатом мозге наиболее уязвимы двигательные ядра черепных нервов, ретикулярная формация. Поражаются иногда и отдельные структуры мозжечка, промежуточного мозга, мягкая мозговая оболоч­ка. Изменения в пораженных зонах могут носить очаговый или диф­фузный характер. Пораженные вирусом клетки гибнут, в зоне пораже­ния возникают отек, инфильтрация — в начальный период нейтрофи-лами, а позднее лимфоцитами, способствующими рассасыванию нек­ротических участков. В тех случаях, если повреждение ограниченное, наступает частичное или даже полное восстановление функции мышц, иннервируемых данным отделом нервной системы (это возможно, ес­ли разрушено не более 50—65 % нейронов). Если же поражения об­ширные, некротизированные участки замещаются соединительной тканью, а мышцы, ранее иннервируемые пораженными клетками, пе­рестают функционировать, постепенно атрофируются, формируя стойкие вялые параличи. Восстановительный период при полиомиели­те очень длительный, иногда он затягивается на несколько месяцев и даже лет. Особенностью поражения двигательных нейронов при по­лиомиелите является неравномерность, мозаичность расположения по­врежденных клеток в зоне поражения, в результате чего формируются асимметричные параличи, локализация и комбинация их у каждого больного может быть особой, зависящей от соотношения и локализа­ции поврежденных и неповрежденных клеток в очаге.
При полиомиелите могут поражаться кровеносные сосуды (чаще при значительной вирусемии), возникает периваскулярный отек на фоне нарушения проницаемости сосудов.
Вирус полиомиелита в период генерализации может проникать так­же в мышцу сердца с последующим развитием интерстициального миокардита.
Пока не доказана возможность персистенции вируса в ЦНС. Одна­ко невропатологам известен так называемый постполиомиелитический синдром, возникающий у лиц, перенесших непаралитическую форму полиомиелита 20—50 лет назад. Для него характерны амиотрофия, про­грессирующая мышечная слабость. Объективные методы исследова­ния мышц (электромиография, биопсия) свидетельствуют об их денер-вации. Причина этого феномена изучается.
Патогенез ведущих клинических проявлений полиомиелита пред­ставлен в табл. 37.
У больных полиомиелитом может возникать поражение почек по ти­пу нефрита, но патогенез этих поражений изучен недостаточно.
После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет к тому типу вируса, который вызвал заболевание (типоспецифичес-кий). Поэтому у непривитых, не имеющих защиты против двух других типов, возможны повторные заболевания, вызываемые одним из этих типов вируса.
Классификация. В зависимости от выраженности и характера кли­нических проявлений выделяют:
1) бессимптомно протекающую инфекцию (инаппарантные формы
полиомиелита), на ее долю приходится до 90 % всех случаев инфициро-
вания;

  1. абортивную форму;

  2. непаралитическую форму;

  3. паралитические формы:



Выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение полиомиелита. Как правило, легко протекает абортивная форма, для непаралитичес­ких (менингеальных форм) характерно преимущественно среднетяже­лое течение. Все паралитические формы расцениваются как тяжелые.
При поступлении больного в стационар в 1—2-е сутки болезни врач нередко с определенной степенью объективности может оценить лишь тяжесть его состояния на момент поступления, но не может прогнози­ровать дальнейшее течение болезни, поскольку даже при заболевании, протекающем вначале легко (например, абортивная форма), в дальней­шем могут развиться параличи. Поэтому, хотя и выделяют легкое, сре­днетяжелое и тяжелое течение полиомиелита, обычно в формулировке диагноза эти определения опускают. Уже сама клиническая форма и характер возникающих осложнений являются характеристикой тяже­сти течения заболевания.
Клиника.

Бессимптомно

протекающую инфекцию обычно расцени­вают как носительство полиовируса. Распознать ее удается лишь при




выделении вируса или с помощью серологических реакций по нараста­нию титра специфических антител к одному из трех типов вируса.
Инкубационный период при полиомиелите с клиническими прояв­лениями составляет 1—2 нед, но он может колебаться в диапазоне 2—35 дней.

Абортивная форма

— наиболее частый вариант полиомиелита, протекающего с клиническими проявлениями. Начинается обычно ост­ро, с кратковременного (на 2—4 дня) повышения температуры до 38,5—39,5 "С. С первых дней болезни обращает на себя внимание по­лиморфизм клинических проявлений, при этом, кроме лихорадки, наи­более четко выделяются такие клинические синдромы:
— общеинтоксикационный (головная боль, слабость, разбитость);

Каждый из этих синдромов может быть ведущим, что и определяет часто клинический диагноз и избранную лечебную тактику. Заболева­ние обычно заканчивается в течение нескольких дней, но иногда спус­тя еще несколько дней могут появляться такие признаки, как слабость в мышцах, легкая хромота, что свидетельствует о более тяжелом тече­нии процесса, чем казалось ранее.

Непаралитическая (менингеальная) форма

полиомиелита харак­теризуется общетоксическим и менингеальным синдромами. Начина­ется заболевание обычно с лихорадки, общеинтоксикационного, рес­пираторного, гастроинтестинального синдромов. Практически по сво­ему течению в первые дни эта форма не отличается от абортивной. Спустя 2—5 дней температура снижается до нормы, самочувствие зна­чительно улучшается, и пациент чувствует себя здоровым. Но на этом заканчивается только I фаза («малая болезнь»).
Спустя 1—3 дня начинается II фаза («большая болезнь»), основным проявлением которой является поражение нервной системы. У взрос­лых, как правило, такое четкое разграничение I и II фаз отсутствует, у них I фаза непосредственно, без промежутка, переходит во II или же I фаза настолько нечетко выражена, что менингеальные проявления яв­ляются первыми явными признаками развивающегося заболевания. На фоне внезапно возникающей у больного головной боли появляются или усиливаются тошнота, рвота, не приносящие облегчения. Уже с первых часов заболевания выявляют ригидность мышц затылка, поло­жительный симптом Кернига, верхний, нижний и средний симптомы Брудзинского. Характерной особенностью является почти одновремен­ное появление симптомов полирадикулоневрита. У части больных од­новременно возникает мышечная слабость, иногда довольно значи­тельная, но не достигающая степени параличей.
Уже в первые дни можно выявить изменение рефлексов: сначала снижаются или даже исчезают поверхностные рефлексы (брюшные, кремастерные), затем, через 10—20 ч, изменяются глубокие сухожиль­ные рефлексы (усиливаются или угнетаются). Угнетение глубоких ре­флексов — грозный признак, свидетельствующий об угрозе развития парезов.
При спинномозговой пункции, облегчающей состояние больного, удается получить прозрачную жидкость, вытекающую под повышен­ным давлением.
Течение этой формы полиомиелита обычно доброкачественное. Клиническое выздоровление с санацией спинномозговой жидкости на­ступает у большинства больных на 2—4-й неделе, но астенический синдром может сохраняться еще несколько недель.

Паралитические формы

полиомиелита
Спинальный полиомиелит. Обычно развитию параличей при этой форме, как и при других паралитических формах, предшествует препа-ралитическая стадия, по течению часто весьма напоминающая «малую болезнь». У детей при этом после снижения температуры в течение 2—4 дней часто наблюдается период мнимого благополучия. У взрос­лых эта двуфазность течения может отсутствовать. От момента первых проявлений, характерных для препаралитической стадии (интенсивная мышечная боль, гиперестезии, снижение сухожильных рефлексов), до развития параличей срок может быть очень коротким — от нескольких часов до нескольких дней. Описаны даже случаи внезапного развития параличей на фоне кажущегося благополучия («утренние параличи»). Иногда начальные проявления (препаралитические) столь незначитель­ны, что точкой отсчета начала болезни является появление параличей. Одним из наиболее ярких проявлений начального (препаралитическо-го) периода и ранней стадии паралитического является сильнейшая боль в мышцах. Она бывает настолько значительной, что маскирует ос­тальные проявления полиомиелита, заставляет больного занимать вы­нужденное положение в постели, ограничивая его движения.
Параличи чаще возникают внезапно на фоне снижения общетокси­ческих проявлений, но мышечная боль сохраняется дольше — от не­скольких дней до нескольких недель.
При этой форме поражаются различные отделы спинного мозга, что и определяет особенности клинического течения полиомиелита у каж­дого больного. Так как наиболее часто поражается поясничный отдел спинного мозга, параличи нижних конечностей и тазовых органов воз­никают чаще и раньше других. В дальнейшем процесс может прини­мать восходящий характер: поражаются грудной, шейный отделы моз­га с вовлечением в процесс соответственно мышц конечностей, туло­вища, диафрагмы. При вовлечении в процесс грудных отделов поража­ются мышцы верхних конечностей, причем предплечья и плеча в боль­шей степени, чем кисти. Мозаичность поражения спинного мозга обу­словливает асимметричность нарушений, локализация и тяжесть пара­личей отличаются у каждого больного, при этом часть соседних мышц может оставаться совершенно неповрежденной. При пальпации паре-тичных мышц выявляется их расслабленность, снижение силы. При повреждении мышц нижних конечностей (чаще всего это малоберцо­вые и болыпеберцовые мышцы, разгибатели голени) больной теряет способность передвигаться, конечности (нередко с одной стороны) свисают. При поражении грудного отдела позвоночника чаще страда­ют дельтовидная мышца (становится невозможным поднятие и отведе­ние руки в сторону) и диафрагма (возможно нарушение дыхания). При поражении шейного отдела больной не может удерживать голову в вертикальном положении.
В пораженных конечностях возникает нарушение кровообращения, что сопровождается их синюшностью, похолоданием.
Длительность паралитического периода чаще 1—2 нед, в это время еще возможно нарастание выраженности парезов и параличей, вовле­чение в процесс новых мышц. Но в большинстве случаев через б—12 дней, редко позже, активность процесса стихает и начинается восста­новительный период (см. далее).
При этой форме нет поражения черепных нервов, бульбарных рас­стройств.
^ Бульварный полиомиелит у взрослых возникает чаще, чем у детей. Для него характерно преимущественное поражение продолговатого мозга с вовлечением в патологический процесс ядер IX, X и XII пар че­репных нервов, дыхательного, сосудистого и терморегуляционного центров.
Первыми признаками, характерными для этой формы заболевания, являются гнусавость голоса и нарушение глотания (чувство «комка в горле»).
Симптоматика быстро нарастает, и уже через несколько часов или 2—3 дня разворачивается типичная клиническая картина бульбарного полиомиелита: резкая гнусавость и охриплость голоса (а затем возмож­на полная афония), невозможность проглотить слюну (из-за этого больной постоянно сплевывает скопившуюся слюну, отказывается от пищи и воды), нарушение дыхания. В начальный период нарушение дыхания связано главным образом с тем, что больной боится сделать глубокий вдох из-за возможности аспирации слюны, однако вскоре присоединяется более серьезная причина — поражение дыхательного центра. Сочетание этих двух факторов приводит к тому, что дыхание становится поверхностным, частым, неравномерным, развиваются признаки дыхательной недостаточности. На этом фоне может насту­пить асфиксия в результате аспирации пищи, воды, слюны. Причиной внезапно наступающего удушья может быть и паралич подъязычной мышцы, смещение анатомических структур в результате мышечной слабости с последующим сужением нижнего пищеварительного отвер­стия («симптом веревки»). Межреберные мышцы и мышцы диафрагмы при этом остаются интактными. Возможна внезапная остановка дыха­ния как следствие поражения дыхательного центра.
Поражение сосудодвигательного центра сопровождается колебания­ми АД, нарушением сердечного ритма, внезапными «приливами» (по­краснением кожи). Может наступить внезапная остановка сердца. На­блюдаются колебания (перепады) температуры.
Это одна из наиболее тяжелых форм полиомиелита, развитие болез­ни непредсказуемо.
^ Пошлинный полиомиелит возникает при поражении варолиева мос­та. Эта форма полиомиелита в отличие от бульбарной характеризуется поражением одного из двух ядер лицевого нерва (VII пара), локализую­щихся в нижнем отделе варолиева моста.
Понтинный полиомиелит в большинстве случаев развивается остро, без выраженных продромальных явлений и сопровождается перифе­рическими параличами мимических мышц, иногда вплоть до амимии. Развивающийся парез или паралич мимических мышц клинически проявляется сглаженностью носогубной складки, неполным закрытием глаза и расширением глазной щели на стороне поражения, смещением угла рта в здоровую сторону. На стороне паралича отмечаются редкое мигание, слезотечение. Восстановление функции мимических мышц обычно начинается с

10—14

-го дня болезни. Для этой формы заболева­ния, как правило, характерна односторонность поражений. Лихорадка незначительная или отсутствует. Изменения в спинномозговой жидко­сти непостоянны. В целом заболевание протекает благоприятно, у большинства больных заканчиваясь полным выздоровлением. Быстро­та восстановления функции мимических мышц зависит от степени по­ражения ядер черепномозговых нервов. Клиническое распознавание этой формы без учета эпидемиологической ситуации и лабораторных данных представляет значительные трудности, особенно у взрослых. Изолированный понтинный полиомиелит встречается чрезвычайно редко. В подавляющем большинстве случаев он сочетается с бульбар-ным. В связи с этим во многих руководствах понтинный полиомиелит как отдельную форму не выделяют, а его проявления приводятся при описании бульбарного полиомиелита, клиника которого, таким обра­зом, носит черты, характерные для обеих форм.
^ Бульбоспинальный полиомиелит — самая тяжелая из паралитичес­ких форм полиомиелита, дающая наиболее высокую летальность. Как свидетельствует само название, эта форма включает в себя черты двух, а нередко и всех трех предыдущих форм.

Бульбоспинальный полиомиелит может начинаться по типу восходя­щего спинального полиомиелита с последующим вовлечением в пато­логический процесс продолговатого мозга и варолиева моста.
Реже он начинается с бульбарных синдромов, уже на фоне которых выявляются признаки поражения спинного мозга (по типу нисходящих параличей). Возможно одновременное появление бульбарных и спи-нальных симптомов.
Наиболее грозным проявлением этой формы заболевания является быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность, поскольку в ее развитии принимают участие как несостоятельность дыхательных мышц, так и поражение дыхательного центра продолговатого мозга.
При этой форме значительно чаще и раньше, чем при других, про­грессирующее нарушение дыхания сопровождается гипоксией, на фо­не которой могут возникать кратковременное возбуждение, судороги, а затем кома и смерть.
В некоторых руководствах можно встретить ссылки также на энце-фалитическую форму полиомиелита. При этом на первый план высту­пают нарушение сознания, выраженная заторможенность, вялость, сонливость. Может развиться коматозное состояние. Чаще, чем другие формы, заболевание может начаться с появления общих судорог. По­мимо вялых параличей могут появляться пирамидные симптомы, обу­словленные локализацией процесса в коре головного мозга или связан­ные с экссудативно-геморрагическими изменениями по ходу корти-ко-нуклеарных и кортико-спинальных путей.
Энцефалитические явления различной степени выраженности мо­гут возникать и при других формах полиомиелита (т.е. сочетаться с ни­ми).
^ Особенности течения периода реконвалесценции паралитических форм полиомиелита. Полиомиелит — заболевание преимущественно детского возраста, но в последние годы регистрируются эпидемичес­кие вспышки и среди взрослых. Своеобразие течения его у взрослых заключается в том, что удлиняется период лихорадки, болевой синдром более интенсивный, чаще нарушаются функции тазовых органов, бо­лее продолжителен паралитический период, наблюдается вялое восста­новление движений.
При благоприятном течении заболевания восстановительный пери­од характеризуется нормализацией температуры, исчезновением ме-нингеальных симптомов, улучшением общего состояния. Первые дви­жения появляются на 15—20-й день болезни и позже. Улучшение мы­шечного тонуса происходит медленно, в течение первых нескольких месяцев, затягиваясь до 2—3 лет. При этом мышцы, парализованные позднее, восстанавливаются раньше. Мышцы, функция которых вос­станавливается медленно, становятся дряблыми, атоничными, в них быстро развивается атрофия, сопровождающаяся контрактурами, де­формацией конечностей и туловища. Иногда восстановление функции парализованных мышц происходит очень быстро, что объясняется об­ратимостью дистрофических поражений нервных клеток и преоблада­нием воспалительного отека и сосудистых изменений в мозговой ткани над деструктивными. Вместе с восстановлением активных движений появляются или усиливаются сухожильные рефлексы с возможным ча­стичным или почти полным восстановлением работоспособности мышц.
Осложнения. В острый период самые тяжелые осложнения связа­ны с нарушением дыхания и вентиляции легких. В результате у боль­ного возникают:

вторичные пневмонии, усугубляющие гипоксию и тяжесть тече­ния болезни (чаще аспирационные).
Поражение сосудодвигательного центра может сопровождаться кол­лапсом. Но причиной коллапса может быть и миокардит, развитию ко­торого способствует стойкая гипоксия.
Введение катетера в мочевой пузырь может способствовать разви­тию инфекции мочевыводящих путей.
Наиболее тяжелые осложнения, формирующиеся после перенесен­ного полиомиелита, — стойкие вялые параличи с атрофией мышц. У детей при этом наблюдается замедление роста костей в пораженных конечностях, часто выявляются признаки остеопороза за счет вымыва­ния Са2+ из костей, а это в свою очередь может быть причиной обра­зования камней в почках. На фоне параличей мышц, окружающих сус­тав, может возникать его подвывих. Асимметричность атрофии мышц спины приводит иногда к развитию сколиоза, лордоза, поражение мышц нижних конечностей — к формированию «конской стопы», ко­солапости и других аномалий.
У беременных полиомиелит, даже перенесенный в абортивной или непаралитической форме, может быть причиной самопроизвольных абортов, мертворождений плода. Единого мнения о возможной тера-тогенности полиовирусов нет.
Исходы. Непаралитические формы полиомиелита заканчиваются обычно полным выздоровлением.
Исход паралитических форм зависит от распространенности про­цесса, своевременной диагностики, активности проведенных лечебных мероприятий. Летальность при паралитических формах колеблется от 20 до 50 %, наиболее высока она при бульбарном и бульбоспинальном полиомиелите. Бульбарный полиомиелит, если пациент остается жив, чаще излечивается полностью, но у некоторых реконвалесцентов мо­гут длительно или даже постоянно сохраняться гнусавость, охриплость голоса или полная афония. Нарушения функции опорно-двигательного аппарата от незначительной хромоты и (или) слабости в отдельных группах мышц до полной инвалидизации (атрофия мышц, контрактуры мышц-антагонистов) наблюдаются при спинальном и бульбоспиналь-ном полиомиелите.
Длительное носительство полиовируса не доказано.
Методы диагностики.

Общеклинические методы.

Изменения, поз­воляющие заподозрить полиомиелит при исследовании крови, мочи, кала, отсутствуют. Несмотря на тяжелое состояние больного, в крови может выявляться лишь незначительный или умеренный лейкоцитоз.
Спинномозговая жидкость может быть исследована при наличии менингеального синдрома. Изменения при этом такие же, как и при других энтеровирусных заболеваниях (цитоз от нескольких десятков до нескольких сотен в 1 мм3; в первые дни могут преобладать нейтро-филы, затем до 90 % составляют лимфоциты; уровень белка умеренно повышен, концентрация глюкозы остается нормальной).

Специфическая диагностика.


В настоящее время выделение полиовируса из фекалий и его иден­тификация — самый надежный метод подтверждения диагноза. С по­мощью методов молекулярной биологии можно дать полную характе­ристику полиовируса и даже дифференцировать завозные штаммы от местных.
Образцы фекалий, взятые для выделения полиовируса, необходимо хранить в закрытом контейнере и транспортировать при температуре 0... + 4 °С или в замороженном состоянии при —20 °С все время — от момента взятия образца до его исследования в лаборатории. Материал для исследования, хранившийся в холодильнике, должен быть достав­лен при той же температуре в лабораторию не позднее чем через 72 ч после забора. Более длительно можно хранить лишь замороженные об­разцы. Результат исследования должен быть выдан лабораторией не позднее чем через 28 дней после получения образцов. Наибольшая ве­роятность выделения вируса в том случае, если фекалии собраны в первые 14 дней от начала болезни, но материал для исследований сле­дует брать и тогда, когда прошло не более б нед от возникновения па­ралича (вирусы еще могут быть обнаружены). Через 24—48 ч после первого берут для исследования второй образец фекалий.
Возбудитель может быть выделен иногда и из спинномозговой жид­кости. Условия забора и хранения материала те же. Подтверждает ди­агноз при наличии клиники выделение вируса из ротоглотки и (на сек­ции) из спинного мозга.
Исследуемым материалом заражают культуры ткани человека или культуры клеток (HeLa, СОЦ и др.). Идентификацию выделенного
вируса производят по цитопатическому эффекту, в серологических реакциях (РСК, РТГА и др.)
Менее убедительным считается серологический метод. Тем не ме­нее, выявленное нарастание титров специфических антител в 4 раза к одному из типов полиовируса при исследовании парных сывороток, взятых у больного в начале заболевания и в период реконвалесценции, дает основание диагностировать полиомиелит. Для диагностики ис­пользуют РН, РСК, реакцию преципитации со специфическим антиге­ном.

Дополнительные методы

— ЭЭГ, миография, ЭКГ, определение насыщения крови кислородом, определение жизненной емкости легких, коагулограмма, определение содержания кальция в крови, ге-матокрит и другие — используют как для дифференциальной диагно­стики, так и для определения тяжести состояния больного и коррекции лечения.
Критерии диагноза. ^ Абортивная форма полиомиелита не имеет ка­ких-либо специфических признаков, а поэтому может быть выявлена лишь в очаге с помощью специальных методов.
При непаралитической форме полиомиелита (менингите) внимание следует обращать на наличие двуфазности процесса («малая болезнь» и «большая болезнь»). Но эта двуфазность более четко выражена у де­тей, у взрослых она обычно отсутствует.
При развитии паралитических форм для постановки диагноза значе­ние имеют такие признаки:

Тем не менее, существующая в мире эпидемиологическая ситуация по полиомиелиту и решение ВОЗ ликвидировать это заболевание до 2000 г. требуют внедрения более жестких требований к распознава­нию и выявлению полиомиелита, даже непаралитических форм, в свя­зи с чем ВОЗ (1995) разработала свои критерии для постановки диагно­за «полиомиелит», формулировки диагноза на разных этапах ведения больного и проведения эпидемиологического обследования. Определение стандартного случая полиомиелита (ВОЗ, 1995): I. «Подозрительный случай» — острый, с быстрым (в течение 1—3 дней) развитием вялых параличей (включая синдром Гийена—Барре) у ребенка в возрасте до 5 лет или сходное с полиомиелитом заболевание у больного любого возраста. Немедленно начинать эпидемиологичес­кое расследование.
И. «Вероятный случай». В эту категорию переходит «подозритель­ный случай», если эпидемиолог сразу же не может выявить другую до­стоверную причину паралича (например, травма). Это — временный диагноз. В течение 12 нед от начала паралича комитетом экспертов он должен быть заменен одной из трех приведенных ниже формулировок (III—V).

  1. «Подтвержденный случай» — такая формулировка используется, если от подозрительного больного (см. выше) изолирован полиовирус. При невозможности исследовать фекалии экспертный комитет может подтвердить диагноз на основании тщательного изучения клинических данных.

  2. «Отмененный случай» — такое заключение может быть дано при получении отрицательных результатов лабораторного исследования на наличие «дикого» полиовируса двух адекватно собранных (то есть с со­блюдением всех правил сбора, хранения, транспортировки) образцов фекалий.

  3. «Полиомиелитоподобное заболевание» — такой диагноз свиде­тельствует о несостоятельности системы эпидемиологического надзо­ра, сбора и исследования образцов фекалий.

Дифференциальный диагноз. Абортивную и непаралитическую формы полиомиелита обычно диагностируют лишь в очагах полиомие­лита, где были выявлены одновременно паралитические формы.
При наличии менингеального синдрома пункция обязательна, так как она, позволив отличить серозный менингит, характерный для полиомиелита, от гнойного или геморрагического, даст возможность сузить круг заболеваний, с которыми следует проводить дифференци­альный диагноз. Это тем более важно и необходимо, если менингеаль­ный синдром предшествовал развитию восходящих параличей, в свя­зи с чем у врача появляется весомый аргумент в пользу полиомиелита.
Параличи возникают не только при полиомиелите. Существует ряд заболеваний, относящихся преимущественно к компетенции невропа­тологов, о которых необходимо помнить, проводя дифференциальную диагностику с полиомиелитом.
Прежде всего, это

синдром Гийена—Барре.

Так как ВОЗ уделяет этому заболеванию особое внимание из-за сходства с полиомиелитом, следует остановиться на нем подробнее.
Синдром Гийена—Барре — острый первичный идиопатический по-лирадикулоневрит, описан в 1916 г. Для него характерны периферичес­кие параличи мышц конечностей при сохранении поверхностной чув­ствительности. Может иметь восходящий характер с вовлечением мышц лица, шеи, гортани. В спинномозговой жидкости выявляют бел-ково-клеточную диссоциацию (отличие от полиомиелита!).
Чаще всего этот синдром развивается после перенесенных различ­ных инфекционных заболеваний. За 1—3 нед до развития параличей у больного могут быть различные клинические проявления (респиратор­ные, диспепсические), характерные для разных инфекционных заболе­ваний, сопровождающиеся обычно повышением температуры тела. Однако в результате еще недостаточно изученных причин у части больных эти «обычные» инфекции формируют выраженные иммуно­логические нарушения с последующим повреждением передних ко­решков и проксимальных отделов спинномозговых нервов, нервов ко­нечностей, вегетативных ганглиев. Здесь возникают инфильтрация и диффузная первичная сегментарная демиелинизация, приводящие к блоку проведения нервного импульса.
Первыми признаками развивающегося синдрома Гийена—Барре ча­ще всего служат парестезии в стопах, мышечная боль в нижних конеч­ностях (они сохраняются около недели). Реже больные отмечают толь­ко необъяснимую общую мышечную слабость, возможно снижение чувствительности, иногда появляются бульбарные нарушения, глазо­двигательные, парез (двусторонний!) мимических мышц.
Вялые параличи — ведущий признак синдрома Гийена—Барре. Эти явления могут нарастать медленно (в течение 1—3 нед), но иногда про­цесс прогрессирует стремительно, в течение нескольких суток или да­же часов. Параличи начинаются обычно с нижних конечностей и но­сят восходящий характер. Особенностью этих параличей является их симметричность (!). Параличи могут быть ограниченными (только ниж­ние конечности) или распространенными, при этом могут развиться тетраплегия, поражение мышц диафрагмы, шеи, бульбарных центров. В острый период болезни возникает арефлексия или гипорефлексия, но стойкие проводниковые расстройства совершенно не типичны.
Как правило, у подавляющего большинства больных двигательные функции восстанавливаются полностью в сроки от нескольких меся­цев до 1 года — 2 лет. Возможны стойкие двигательные нарушения, но даже в этом случае атрофия мышц не возникает (!).
Таким образом, сходство синдрома Гийена—Барре и полиомиелита весьма велико, что и объясняет необходимость включения больных с этим синдромом в группу наблюдения и контроля наряду с больными полиомиелитом (см. раздел «Профилактика»), но еще раз следует ука­зать на основные отличия его от полиомиелита:
— перенесенное инфекционное заболевание и первые признаки развивающегося синдрома разделяет более длительный период време­ни;

Иногда возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики с

миелитом

— воспалением спинного мозга с поражени­ем серого и белого вещества. Чаще приходится иметь дело с попереч­ным миелитом. При этом поражение более ограниченное, захватывает несколько соседних сегментов, процесс обычно локализуется в нижне­грудном отделе спинного мозга.
Общими для полиомиелита и миелита являются боль в мышцах, вя­лые восходящие параличи, быстрое их появление. Основные отличия от полиомиелита:

— характерно расстройство чувствительности в зоне поражения;
— в спинномозговой жидкости выявляют белково-клеточную диссо­циацию.
При

невропатиях,

которые характеризуются развитием дистрофи­ческих изменений в периферических нервах в результате действия различных повреждающих факторов (инфекция, экзо- и эндогенная интоксикация, травма и др.), наряду со снижением мышечного тонуса и двигательными нарушениями отмечается и снижение чувствительно­сти (при мононевропатии — в зоне, иннервируемой одним нервом, при полиневропатии — диффузное симметричное поражение). Нередко при внимательном опросе и тщательном обследовании можно выявить причину развития невропатий — травма, алкоголизм, перенесенное инфекционное заболевание (как, например, дифтерия), сахарный диа­бет, отравление ртутью, мышьяком, некоторыми лекарственными пре­паратами.

Острый полимиозит и дерматомиозит

— болезни из группы коллагенозов, при которых наблюдается системное поражение исчер­ченной и неисчерченной мышечной ткани. В настоящее время счита­ют, что это — различные по своему патогенезу заболевания. Провоци­руют развитие этих состояний самые различные факторы — инфек­ции, острые и хронические интоксикации. Для них характерна мышеч­ная боль с последующим развитием мышечной слабости и атрофии мышц.
Особенности течения острого полимиозита и дерматомиозита, отли­чающие их от полиомиелита:

— постоянный признак — повышение уровня КФК. Бульбарные нарушения, различные сочетания парезов и параличей
могут возникать при

энцефалитах.

Наиболее сложной может быть дифференциальная диагностика с арбовирусными энцефалитами. Так, очень большое сходство с полиомиелитом возникает при клещевом ве­сенне-летнем энцефалите, для которого характерны тоже острое нача­ло, лихорадка, быстро возникающий менингеальный синдром и пери­ферические параличи, возможны и бульбарные расстройства. Основные отличия клещевого энцефалита:



— в спинномозговой жидкости — белково-клеточная диссоциация. Таким образом, инфекционисту, занимающемуся полиомиелитом,
необходимо обладать знаниями нейроинфекциониста. От умения вра­ча собрать анамнез (в том числе эпидемиологический), сгруппировать симптомы по их значимости и очередности возникновения, определить в каждом конкретном случае объем и характер необходимых исследо­ваний, круг заболеваний, включенных в дифференциальную диагно­
стику, зависит своевременность постановки диагноза и, следовательно, эффективность борьбы с этим грозным заболеванием.

dovgostrokova-debtorska-zaborgovanst-z-vivchennya-kursu-fnansovij-menedzhment-dlya-specalstv-magstrv.html
dovgyallo-yu-v-zenin-o-k-kovalchuk-n-v.html
dovid-iv-lelova-rasskazivaet-martin-buber.html
dovlatov-zona-zona-zapiski-nadziratelya-stranica-10.html
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат