Система кровообращения - Пособие для клинических ординаторов, интернов, студентов старших курсов. Курск 2012


Система кровообращения.


Осмотр области сердца и крупных сосудов. Видимая пульсация дуги аорты и периферических артерий.
Верхушечный толчок: локализация, характер, сила и высота. Пальпация периферических артерий (плотность сте­нок лучевых, плечевых и височных артерий, четкообразность). Пульс на лучевой артерии — синхронность, частота, ритм (правильный, неправильный), наполнение, напряжение, величина. Дефицит пульса.
Границы относительной тупости сердца (в норме: правая – 4 м/р на 1 см. кнаружи от правого края грудины, левая – на 1-2 см. кнутри от левой ср/ключичной линии, верхняя – 3 ребро по парастернальной линии). Поперечный размер сердца в см. Поперечный размер сосудистого пучка в см.
Тембр тонов. Число сердечных сокращений, их ритм. Шумы, характер, места наибольшей интенсивности при выслушивании. Шум трения перикар­да (локализация).
Аускультация сосудов. Артериальное давление. Венозное давление (в норме – 60-100 мм.вод.ст.,).

Система пищеварения.


Осмотр полости рта, запах изо рта (зловонный, гнилостный, мочи, ацетона).
Зубы: сколько отсутствует, шатающиеся зубы, протезы.
Язык: величина, цвет, чистый, обложенный (характер налета). Сухой, влажный, малиновый язык со сглаженными сосочками. Нали­чие изъязвлений, рубцов. Отклонение языка в сторону при высовывании.
Глотка: окраска слизистой оболочки (нормальная, краснота), су­хость слизистой, поверхность (гладкая, зернистая). Миндалины: ве­личина, окраска, наличие налетов (распространенность, цвет, легкость снимания), наличие гнойных пробок в лакунах.
Осмотр живота:

конфигурация живота (нормальная, ладьевидная, втянутый живот, равномерное выпячивание, отвислость, втянутость в верхней части - «лягушачий живот»). Участие в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка, кишечника. Рубцы, пупок. Осмотр заднепроходного отверстия.
Пальпация поверхностная: болезненность, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита) с указанием локализации. Симптомы: Менделя, Блюмберга, болезненность в точке Mc-Burney и др. болевые точки. Расхождение прямых мышц живота. Определение свободной жидкости в брюш­ной полости.
Определение нижней границы желудка - большой кривизны по Образцову (методом глубокой скользящей пальпации, пер­куссией, суккуссией, аускультоперкуссией).
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по Образцову и Стражеско: кишечник (сигмовидная, слепая, подвздошная, вос­ходящая, нисходящая, поперечно-ободочная: раз­меры, тонус, поверхность, подвижность, урчание, плеск, болезнен­ность).
Определение нижней границы печени перкуторно по срединно-ключичной, пе­редней и средней аксиллярным линиям. Пальпация нижнего края. Характеристика края печени (острый, закругленный, ровный, не­ровный), болезненность, консистенция (нормальной плотности, мягкая, плотная, хрящевой консистенции), поверхность (гладкая, зерни­стая бугристая). Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной, срединной линии, по краю левой реберной дуги.
Пальпация желчного пузыря (форма, величина, подвижность, кон­систенция, болезненность). Определение болевых зон. Симптомы Мюсси - Георгиевского, Ражба, Ортнера, Калька, Кера, Мерфи и др. (см. приложение).
Верхняя и нижняя граница селезенки перкуторно (по средней аксиллярной линии) и пальпация нижнего края (консистен­ция, поверхность, болезненность). Размеры селезенки по Курлову.
Пальцевое исследование прямой кишки: наличие геморроидальных узлов, анальной трещины, цвет кала на пальце.

Мочевыделительная система.


Осмотр (покраснение кожи, припухлость, отечность). Поколачивание по поясничной области. Половые органы - наружный осмотр. Глубокая бимануальная пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении больного. Определение выстояния мочевого пузыря над лобком (пальпаторно, перкуторно).

Нервная система.


Ориентация, общительность. Заторможенность, возбудимость. Интеллект, уровень развития. Нарушения в двигательной, чувствительной сферах. Очаговая неврологическая симптоматика и т.д.

МЕСТНЫЙ СТАТУС


(STATUS LOKALIS).



  1. Осмотр.

  2. Пальпация.

  3. Перкуссия.

  4. Аускультация.


ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.


Предварительный диагноз формулируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного исследования больного.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.


План обследования разрабатывается исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза. Указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований (неинвазивные, инвазивные), а также консультации специалистов.
План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ.


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.


Задачей дифференциального диагноза является исключение синдромосходных заболеваний. Дифференциальный диагноз проводится по следующему примерному плану:

  1. Выделяются наиболее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы, имеющиеся у данного больного, которые действительно дают основание предполагать другое заболевание (или заболевания).

  2. Перечисляется ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные патологические симптомы и синдромы;

  3. Доказывают, что у курируемого больного имеются другие существенные симптомы и синдромы, не характерные для этих сходных заболеваний.

  4. Доказывают, что у курируемого больного отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний.

  5. На основании такого сопоставления клинической картины, имеющейся у данного больного, с клиническими признаками указанных сходных заболеваний, делают заключение об истинном характере заболевания.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.


Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в историю болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов.
Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и должен включать в себя:

  1. Основное заболевание.

  2. Осложнения основного заболевания.

  3. Сопутствующие заболевания.

Основным считается то заболевание, по поводу которого больной поступил в клинику; осложнением основного – заболевание, развивающееся как следствие основного. Сопутствующие заболевания – болезни, не имеющие общей этиологии и патогенеза с основным заболеванием.
Далее в соответствии с принятыми классификациями необходимо обосновать клинический диагноз, а именно привести доказательства:

  1. клинической формы заболевания,

  2. характера течения,

  3. стадии, фазы, степени активности,

  4. наличия осложнений,

  5. степени функциональных расстройств.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ


(Реферат для академической истории болезни).


В этом разделе описываются современные взгляды на этиологию и патогенез основного заболевания. Описываются те причины, которые привели к развитию болезни у курируемого больного. Также дается обобщающая характеристика механизма развития болезни у этого больного.
Необходимо установить, является ли заболевание у данного больного самостоятельным (первичным) или вторичным – следствием других заболеваний. В первом случае, по возможности, необходимо определить конкретный этиологический фактор (инфекция, травма, интоксикация и т.д.) на основании клинико-анамнестических данных и результатов специальных методов исследования. Во втором случае следует точно определить основное заболевание и установить патогенетическую связь между ним и обсуждаемым заболеванием.
Во всех случаях целесообразно установить другие возможные провоцирующие факторы, способствующие возникновению или обострению данного заболевания, в том числе так называемые факторы риска.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.


Прежде всего, необходимо определить реальные цели лечения данного больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений; приостановление прогрессирования или регресс болезни; улучшения прогноза трудоспособности. Далее необходимо определить способы достижения поставленных целей, т.е. основные направления лечения, к ним относятся:

1. Режим.


2. Диета.


3. Медикаментозная терапия:



  1. этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных, провоцирующих факторов, факторов риска и т.д.;

  2. патогенетическое лечение, имеющее целью воздействовать на основные механизмы болезни у данного больного;

  3. симптоматическое лечение, применяемое при неэффективности или невозможности первых двух.

Рекомендуется использовать только действительно необходимые средства, избегать полифармации, учитывать взаимодействие лекарств, стремиться к индивидуализации лечения.
Все лекарственные средства даются в рецептурной прописи, с указанием разовой, суточной дозы, кратности и способов введения.

4. Оперативное лечение.


5. Физиотерапия.


6. Санаторно-курортное лечение.


Все назначения в обязательном порядке заносятся в «Лист назначений», а основные показатели гомеостаза в «Температурный лист».


ДНЕВНИКИ.


Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом:

  1. Жалобы. Физиологические отправления.

  2. Краткие объективные данные по системам органов (состояние, сознание, кожные покровы, дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная и др.).

  3. Status localis.

  4. Перевязка: описание раны (размеры, грануляции, некрозы, отделяемое). Что сделано при перевязке. Какая наложена повязка.

Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния больного или при выявлении новых диагностических признаков, существенно меняющих представление врача о клиническом диагнозе, оформляется

этапный эпикриз

. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения больного. Особенно подробно описывается динамика основных признаков заболевания, в том числе динамика результатов лабораторного и инструментального исследования больного с указанием ведущих лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и прочих параметров, выявленных у больного за прошедший период. Описываются все имевшие место побочные эффекты, применявшейся на данном этапе терапии. На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и ее эффективности. Описывается дальнейший план лечения и обследования больного.
В случае ухудшения состояния больного приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, неэффективности или неадекватности назначенной терапии и т.д.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, наметить план дальнейшего лечения.

Лист назначений.


Ф.И.О. больного___________________


Палата № ________________________


Режим____________________________


Диета_____________________________




Внутренние


Назн.


Отм.


Иньекции


Назн.


Отм.






















































































Другие назначения (лаборат., инструмент., конс., физио.,)









ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ


Ф.И.О. больного __________________________

Дата






День пребывания






П
АД
Т
у
в
у
в
У
в
у
в
у
в
у
в
140

200

41































120

175

40































100

150

39































90

125

38































80

100

37































70

75

36






























Дыхание






Вес






Выпито жидкости






Суточное кол-во мочи






Стул






ЭПИКРИЗ


(EPICRISIS)


Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости время) поступления и выписки (или смерти).
Основные жалобы при поступлении (кратко).
Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнениях, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.
Основные патологические данные по органам.
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования при поступлении: анализы крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты клинического исследования, биохимия крови, данные других методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.
Клинический диагноз.
Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы лечения, операции и т.д.
Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке.
Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на МСЭК.
Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (название препаратов, способы приема, длительность лечения) или других методов лечения. Санаторно-курортное лечение.

ПРОГНОЗ


Прогноз для жизни (prognosis quo ad vitam).
Прогноз для здоровья (prognosis quo ad valitudinem).
Прогноз для труда (prognosis quo ad laborem).

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА


Приводится по правилам библиографии. Должны быть указаны: номер по порядку, фамилия автора, его инициалы, полное название книги или журнала, название статьи, место и год издания, том, номер страницы.

Глава 2. Обследование больных с заболеваниями органов брюшной полости.


При обследовании больного с

острой

абдоминальной патологией врач должен ответить на два вопроса, имеющих принципиальное значение для жизни пациента:

  1. Имеется ли непосредственная угроза для жизни больного в момент его осмотра?

  2. Нуждается ли больной в экстренном хирургическом вмешательстве на момент осмотра?

Именно поэтому цена верного диагноза резко возрастает, а времени для его ранней постановки отводится очень мало.

Необходимость экстренного хирургического вмешательства возникает при

:

  1. кровотечении в брюшную полость

  2. продолжающемся, неподдающемся консервативной терапии желудочно-кишечном кровотечении

  3. перфорации полого органа

  4. наличии воспаленного или некротизированного органа

  5. наличии гнойного очага

  6. наличии непроходимости ЖКТ

  7. проникающем в брюшную полость ранении

Детальный расспрос больного начинают с выяснения жалоб, которые при патологии органов брюшной полости чаще всего бывают следующими:

  1. острые боли



  2. рвота



  3. нарушения функций кишечника



  4. симптомы кровотечений



Острые боли в животе, вызванные локальными процессами, бывают двух типов: висцеральные и соматические.
Висцеральные боли возникают при раздражении висцеральной брюшины (растяжение капсул внутренних органов: печень, селезенка, почки, мочевой пузырь; спазм и внезапное расширение какой либо части ЖКТ и мочевыводящей системы)

Соматические боли возникают при малейшем раздражении париетальной брюшины (раздражение бактериальными токсинами, желудочным и кишечным содержимым, желчью, мочой, кровью, гноем и т.д.; следствие воспаления, натяжения и перекручивания брюшины, трения воспалительно-измененных поверхностей).

Нередко соматическая боль может сопутствовать висцеральной, однако это бывает только в результате перфорации или в случаях перехода воспалительного процесса на серозную оболочку органа и раздражения париетальной брюшины.
Возникновение острых болей в животе, часто с точным указанием времени их возникновения, предшествует появлению рвоты.

Только в исключительных случаях рвота возникает вместе с болями, почти никогда рвота не опережает болью. Кровотечение в просвет ЖКТ проявляется рвотой кровью, чаще всего типа «кофейной гущи» и меленой (характерно для верхних отделов ЖКТ). При кровотечениях из нижних отделов тракта - из заднего прохода может выделяться свежая или малоизмененная кровь. Сочетание мелены с кровавой рвотой указывает на значительно больший объем и темп кровопотери, чем при изолированной мелене. На мысль о наличии внутрикишечного кровотечения может навести развитие у больного внезапного обморока, довольно быстро проходящего в горизонтальном положении, особенно с приподнятыми ногами, однако, с долго сохраняющимися признаками циркуляторной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость рвота бывает очень редко (при внематочной беременности).
При осмотре больного обращают внимание на выражение лица, по страдальческому выражению которого можно определить, что он испытывает боль. Бледное лицо с заостренными чертами, впалыми щеками и запавшими глазами (лицо Гиппократа) вызывает подозрение на заболевание, с вовлечением в процесс брюшины. Также следует обращать внимание на наличие желтушности кожи и слизистых, которая говорит о нарушении билирубинового обмена и патологии желчных путей. Бледность и сухость кожных покровов обычно выражена при заболеваниях, осложненных кровотечением и нарушением водно-электролитного баланса (перитонит, кишечная непроходимость, язвенное кровотечение и др.), а пониженная температура в сочетании с повышенной потливостью и акроцианозом являются признаками недостаточности кровообращения (исключить шок!).
Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного. При наличии воспалительного процесса, обычно наблюдается отставание в акте дыхания того или иного участка брюшной стенки (симптом Сейла). Не следует ограничиваться только осмотром области живота, обязательно следует обследовать поясницу, наружные грыжевые отверстия, половые органы. В первую очередь нужно искать вздутие живота, нарушения движений его при дыхании, ассиметрию, изменение цвета кожи и рубцы на передней брюшной стенке.
Пальпация живота в области воспаленной брюшины позволяет выявить непроизвольное рефлекторное защитное напряжение, так называемый «мышечный дефанс». Если имеется местный перитонит, то защитное напряжение определяется путем сравнительной пальпации с противоположной стороной. Также определяется зона наибольшей болезненности, соответствующая локализации раздражения брюшины. Глубокая пальпация проводится осторожно и в такт с дыхательными движениями больного.
При перкуссии обращают внимание болезненность при исследовании, на область печеночной тупости (ее исчезновение или уменьшение говорит о наличии воздуха в правом поддиафрагмальном пространстве при перфорации полого органа), на наличие тупого звука в отлогих местах (скопление жидкости) и т.д.
Аускультация живота позволяет обнаружить изменения кишечных шумов. В норме кишечные шумы возникают через неравные промежутки времени в виде приглушенного булькающего звука. Непрерывность кишечных шумов, приобретающих звонкий тон (усиление перистальтики), характерна для механической непроходимости кишечника. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о парезе кишечника (динамическая непроходимость).
Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить содержимое (кровь, кал, мелена) и состояние ее стенок. Болезненность при надавливании на стенки кишки указывает на воспаление брюшины прямокишечно-пузырного или Дугласова пространства. Выпячивание или нависание передней стенки кишки возникает при скоплении в полости малого таза жидкости при перитоните и крови при кровотечении. При осмотре стула у больного с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение нужно помнить следующее:

  1. черный жидкий (дегтеобразный) стул типичен для кровотечений из верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок, тонкий кишечник).

  2. наличие в кале примесей свежей крови указывает на кровотечение из дистальных отделов толстой кишки и анального канала.

Прием лекарственных препаратов, содержащих железо или висмут, придают калу черный цвет с сероватым оттенком (в данном случае стул будет оформленным, а не жидким).

Инструментальные методы исследования.


Обзорная рентгенография (-скопия)

органов брюшной полости.
При перфорации полого органа в большинстве случаев определяется воздух над печенью («газовый серп» - симптом Спижарного). При отсутствии этого симптома, но при подозрении на перфорацию можно провести

пневмогастроскопию

. Для этого в желудок вводят зонд и через него шприцем Жане нагнетают воздух (до 1 литра). При этом если имеет место «прикрытая» перфорация, воздух выходит в брюшную полость и определяется при рентгеноскопии. Отсутствие пневмоперитонеума и интенсивная боль при наполнении воздухом желудка говорит в пользу острого панкреатита.
При контрастном исследовании больной принимает перорально взвесь Ва2SО4, с последующим контролем его пассажа по кишечнику при подозрении на его непроходимость. Контрастное исследование с использованием бария, при подозрении на перфорацию полого органа брюшной полости, противопоказано.
Экстренная ангиография органов брюшной полости применяется в виде селективной артериографии чревного ствола, брыжеечных и почечных артерий. Это исследование показано при подозрении на расслаивание аневризмы брюшной аорты, мезентериальный тромбоз, разрыв паренхиматозных органов, кровотечение неясной этиологии, острый панкреатит.

К данному методу исследований стоит приступать только тогда, когда есть уверенность в том, что обычные клинические и лабораторные методы исчерпаны.

Ультразвуковое исследование.


Является «золотым стандартом» в исследовании желчного пузыря и протоков. Позволяет с высокой точностью как подтвердить, так и опровергнуть диагноз острого холецистита. Выявляет конкременты в желчном пузыре и желчных протоках, почти со 100% точностью верифицирует синдром механической желтухи, её типы (

1 тип

- гипертензия в общем желчном протоке,

2 тип

– то же + гипертензия в желчном пузыре и общем печеночном протоке,

3 тип

- то же + гипертензия долевых протоков).
При поражении поджелудочной железы и окружающих её тканей традиционно оцениваются прямые и косвенные признаки. К первым относят изменение размеров поджелудочной железы, её контуров, структуры паренхимы, главного панкреатического протока и сальниковой сумки. Среди косвенных эхо-симптомов оценивают количество жидкости в брюшной и плевральной полостях, явления гастростаза, признаки динамической кишечной непроходимости, сдавлении нижней полой вены и брыжеечных сосудов, исчезновение границ между паренхимой железы и селезёночной веной. Наиболее значимы в прогностическом плане нарушения эхо-структуры и эхогенности паренхимы железы. При этом можно отметить следующее:

При наличии жидкости в брюшной полости исследование позволяет определить объем и локализацию экссудата, который может быть аспирирован, и отправлен на дальнейшие исследования.

Эндоскопические исследования.


В.С.Савельев и соавт., (1986 г.), считают показанными эндоскопические исследования всем больным, поступившим в клинику с признаками желудочно-кишечного кровотечения или с подозрением на него.
Степень активности гастродуоденального кровотечения
(J.Forrest, 1987).
Активное кровотечение

F-IA:

струйное пульсирующее артериальное кровотечение.

F-IB:

капельное, вялое, венозное кровотечение; подтекание из под сгустка.

Состоявшееся кровотечение

F-IIA:

видимые тромбированные сосуды в дне язвы

F-IIB:

фиксированный тромб или сгусток крови в язве

F-IIC:

геморрагическое пропитывание дна язвы

Состоявшееся кровотечение

F-III:

чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных вышеперечисленных стигматов

Высокий риск рецидива - F-IIA, F-IIB.


ФГДС с осмотром БСДК является также обязательным методом исследования у больных с патологией желчных путей. Нас интересуют, преимущественно, данные дуоденоскопии. Состояние слизистой ДПК: воспаление, высыпание в виде «манной крупы» (характерно для острого панкреатита), изъязвление (эрозивный дуоденит, прорастание и распад опухоли головки поджелудочной железы), наличие свободной желчи в просвете кишки, её прозрачность (с «замазкой», с «песком»). Определение патологии сосочка: стеноз, вклиненный камень, папиллит, аденома, дивертикул, выделение крови (гемобилия). При язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки исследование позволяет осмотреть дефекты слизистой, размеры, характер процесса.
Абсолютным противопоказанием к исследованию считается острая сердечно-сосудистая патология.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.


При этом исследовании контрастируется желчное дерево и панкреатический проток транспапиллярным доступом. Позволяет дифференцировать причины механической желтухи при дистальном варианте окклюзии холедоха. Сопрягаясь с транспапиллярными эндоскопическими хирургическими вмешательствами, позволяет контролировать эффективность извлечения конкрементов из желчных путей, эффективность эндоскопического дренирования внепеченочного желчного дерева.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ).


Позволяет антеградно контрастировать желчное дерево при прямой транспариетальной пункции внутрипеченочных желчных ходов. Манипуляция выполняется под УЗ-контролем. Методика применяется как этап чрескожного чреспеченочного дренирования желчного дерева (ЧЧХС, ЧЧМХС) при синдроме механической желтухи, используется с целью уточнения уровня обструкции желчного дерева и ее причины преимущественно при проксимальном варианте окклюзии желчных путей.

Фистулохолангиография.


Контрастирование желчных путей через имеющийся у больного дренаж или стому. Выполняется, в большей степени, как контрольное исследование для оценки эффективности проводимого лечения и при подготовке к радикальным операциям.

Интраоперационная холангиография

.
Выполняется при подозрении на непроходимость внепеченочного желчного дерева (расширение желчного протока более 12 мм, противоречивые результаты пальпации и зондовой ревизии холедоха), а также при нестандартной анатомии желчного дерева и подозрении на интраоперационную травму внепеченочных желчных путей.

Эндоскопическая ретроградная панкреатикоскопия, холедохоскопия.


Единственный метод, позволяющий визуально оценить состояние

Вирсунгова и общего желчного протоков. Используют два комплекса эндоскопов, состоящих из «материнского» и «дочернего» аппаратов («дочерний» ультратонкий эндоскоп имеет наружный диаметр 2,4 мм).
У больных хроническим панкреатитом можно наблюдать локальную гиперемию слизистой оболочки, а при камнях в протоке можно обнаружить мелкие, геморрагического характера изменения слизистой.
При холедохоскопии можно обнаружить гной в желчных протоках, мутную желчь с детритом, а также язвенно – некротическе изменения эндотелия (при холангите).


Рис. 1 РПХГ (холедохолитиаз). Рис. 2 Фистулография («писчее перо», дистальный блок холедоха).
4 5 6 7 8 9 ... 12 Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат