Внутренние болезни Издание четвертое, переработанное и дополненное - страница 58


Для дифференциации ОЛЛ большое значение имеют также иммуно­логические методы (обнаружение поверхностных иммуноглобулинов, спо­собность к розеткообразованию и т.д.). Наконец, начинают приобретать все большую роль методы выявления поверхностных клеточных диффе-ренцировочных антигенов, которые в характерном для каждого типа кле­ток сочетании появляются и исчезают по мере созревания клетки (для этого используют специфические моновалентные антисыворотки).
Определение степени органных поражений решается лабораторно-ин-струментальными методами и при необходимости — морфологическими исследованиями.
Последние становятся особенно актуальными в периоде ремиссии для оценки ее полноты. С этой целью производят пункцию костного мозга увеличенных лимфатических узлов, селезенки, печени, инфильтратов кожи, увеличенного яичка.
411
Обнаружение бластных клеток в пунктатах, а также в спинномозго­вой и плевральной жидкостях указывает на соответствующее органное по­ражение и исключает полную ремиссию после проведенной терапии.
При подозрении на поражение лимфатических узлов средостения и корней легких проводят томографию и рентгенографию грудной клетки. В случае лейкозного пневмонита на рентгенограмме усилен легочный ри­сунок и выявляются мелко- и крупноочаговые тени по всей легочной ткани.
При лейкемической инфильтрации миокарда могут быть изменения на ЭКГ в виде снижения вольтажа и появления отрицательных зубцов Т.
Однако указанные изменения ЭКГ могут быть связаны не только со специфической инфильтрацией миокарда, но и с миокардиодистрофией, обусловленной опухолевой интоксикацией, кардиотоксическим действием цитостатических препаратов, применяемых при лечении ОЛ.
При лейкемической инфильтрации печени ультразвуковое исследова­ние выявляет ее увеличение и мелкоочаговые изменения эхогенности орга­на. Изотопная сцинтиграфия в подобных случаях также помогает обна­ружить увеличение органа, снижение поглощения радиофармацевтическо­го препарата с диффузно-неравномерным накоплением его. Однако эти изменения носят неспецифический характер и свидетельствуют лишь о диффузных изменениях ткани печени, которые могут развиться в резуль­тате неспецифического реактивного гепатита, а также токсического гепати­та медикаментозного (цитостатики) генеза. В последнем случае правиль­ной интерпретации указанных инструментальных данных будут способст­вовать результаты анамнеза, физикального исследования (нарастающее увеличение размеров печени, желтуха) и биохимических реакций, выявля­ющих значительную гиперферментемию, гипербилирубинемию.
Специфическое поражение почек может проявляться при ультразву­ковом исследовании увеличением органа, обычно двусторонним, с диф­фузными эхоструктурами в ткани. В анализе мочи — умеренная протеину-рия, гематурия, цилиндрурия. Эти изменения могут быть проявлением опухолевой интоксикации. Для нейролейкемии характерна картина спин­номозговой жидкости: высокий цитоз, повышенное содержание белка и обнаружение в мазках бластных клеток. Серьезным осложнением цитоста-тической терапии является развитие агранулоцитоза, о котором судят по появлению в крови резкой лейкопении (до 1109/л и менее) и изменению лейкоцитарной формулы в виде уменьшения числа нейтрофилов (вплоть до исчезновения) и относительного увеличения количества лимфоцитов.
Диагностика. Несмотря на то что клиническая картина ОЛ очерчена довольно ярко, все же признаков, патогномоничных только для этого за­болевания, практически нет. В связи с этим даже такие, казалось бы, ха­рактерные для гемобластозов симптомы, как увеличение селезенки, пече­ни, лимфатических узлов, анемия, позволяют врачу лишь заподозрить ОЛ и срочно провести исследование крови. Только морфологические ме­тоды — исследование костного мозга и периферической крови, позволяют диагностировать ОЛ.
Существует ряд правил, которые следует помнить любому врачу, чтобы не пропустить ОЛ. Является обязательным динамическое исследо­вание крови при всех рефрактерных к лечению и рецидивирующих анги­нах, респираторных заболеваниях, гриппе, особенно если эти заболевания сопровождаются лимфаденопатией, геморрагическими проявлениями, а
412
также артралгиями. Особая гематологическая настороженность должна быть при всех случаях лимфаденитов и гиперпластических гингивитов. Назначение таким больным различных физиотерапевтических и тепловых процедур без предварительного исследования крови может принести вред.

^ Дифференциальная диагностика.

При постановке диагноза ОЛ, в особенности при лейкопении, отсутствии гранулоцитов, следует проводить дифференциацию с рядом заболеваний.
Агранулоцитозы не сопровождаются бластозом костного мозга, ре­дукцией эритроидного роста кроветворения, геморрагический синдром от­мечается редко, селезенка не увеличена.
^ Гипопластические анемии не протекают с увеличением лимфатичес­ких узлов и селезенки. При стернальной пункции в мазке не выявляется увеличения количества бластных клеток. Важное значение для диагности­ки имеет трепанобиопсия: преобладание в трепанате жировой ткани свиде­тельствует о наличии гипопластической анемии.
При диффузных заболеваниях соединительной ткани, хронических активных гепатитах могут наблюдаться лимфаденопатия, увеличение се­лезенки, анемия, тромбоцитопения, нейтропения, в пунктате костного мозга количество бластов может быть повышено до 10 — 20 %. В таких слу­чаях необходима трепанобиопсия крыла подвздошной кости и повторные исследования крови и костного мозга. Кроме того, учет всей клинической картины помогает правильной оценке симптомов.
С симптоматикой ОЛ сходна клиническая картина инфекционного мо-нонуклеоза - острое начало, наличие лихорадки, ангины; увеличение пе­чени, селезенки, лимфатических узлов; лейкоцитоз с наличием мононук-леаров в гемограмме. Однако в отличие от О Л отсутствуют анемия и ге­моррагический синдром, увеличенные болезненные лимфатические узлы локализуются по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В мазке крови вместо бластных клеток обнаруживают 60 70 % мононук-леаров, большинство из которых составляют средне- и широкоплазменные лимфоциты, увеличено количество моноцитов, тромбоцитопения отсутст­вует.
Существенные трудности возникают при дифференциации ОЛ и хро­нического миелолейкоза (ХМЛ), дебютирующего бластным кризом. Кли­нические признаки, исследование крови и костного мозга не позволяют дифференцировать заболевания. В таких случаях существенную пользу оказывает исследование хромосом. Обнаружение Ph-хромосомы свиде­тельствует о хроническом миелолейкозе.

^ Формулировка развернутого клинического диагноза

учитывает: 1) форму ОЛ; 2) стадию заболевания; 3) наличие внекостномозговых по­ражений; 4) наличие осложнений.

Лечение.

Цель современной терапии О Л у взрослых лиц — достиже­ние длительной выживаемости (без возникновения рецидивов болезни). Это оказалось возможным при условии внедрения программного лечения, представляющего поэтапное уничтожение лейкозных клеток с помощью различных комбинаций цитостатических средств, а также комплекса меро­приятий, направленных на борьбу (и предупреждение) с агранулоцито-зом, тромбоцитопенией, анемией, синдромом диссеминированного внутри-сосудистого свертывания крови (ДВС). Использование таких программ позволяет добиться ремиссии у 60 — 80 % взрослых больных и полного вы­здоровления от лейкоза у 20 — 30 %.
413
При ОЛ руководствуются определенными принципами лечения.

Лекарственные препараты не способствуют превращению лейкемичес-ких клеток в нормальные, а уничтожают их. Основная задача терапии — санация организма от лейкемических клеток, что достигается применением большого количества химиопрепаратов с различным механизмом дейст­вия. Антилейкемические препараты наиболее активны по отношению к де­лящимся клеткам, причем некоторые из них активны в какой-то опреде­ленный период митоза (фазово- и циклоспецифические препараты — мер-каптопурин, цитобарин, или цитозар, метотрексат), другие — в течение всего митотического цикла (циклонеспецифические — циклофосфан, вин-кристин, преднизолон).
Существуют определенные этапы при проведении химиотерапии:

Невыполнение одного из этапов такого программного лечения, необо­снованные изменения в схемах химиотерапии приводят к неизбежному развитию рецидива и лишают больного шансов на полное выздоровление. Следует также отчетливо представлять, на основании каких признаков можно говорить о наступлении ремиссии или рецидива.
Ремиссия характеризуется следующими показателями, сохраняющи­мися на протяжении не менее 1 мес:

Рецидив диагностируется при обнаружении в пунктате костного мозга 5 —20 % бластов (повторное обнаружение бластов в костном мозге более 5 % подтверждает рецидив), а также любого экстрамедуллярного лейкеми­ческого поражения (даже без вовлечения в патологический процесс кост­ного мозга).
414
При назначении полихимиотерапии следует иметь в виду, что те или иные морфологические варианты ОЛ оказываются чувствительными к комбинациям определенных препаратов.
При остром лимфобластном и остром недифференцируемом лейкозах индукция ремиссии состоит из двух 4-недельных фаз: 1-я фаза: винкрис-тин, рубомицин, L-аспарагиназа, преднизолон; 2-я фаза: циклофосфан, цитозар, 6-меркаптопурин.
Через 4 нед после завершения индукции проводится так называемая ранняя консолидация — цитозар в сочетании с вепезидом (2 пятидневных курса). В промежутках между пятидневными курсами назначают 6-меркап­топурин. Противорецидивная (поддерживающая) терапия проводится дву­мя цитостатическими препаратами — метотрексатом и 6-меркаптопурином.
Профилактика нейролейкемии осуществляется с помощью эндолюм-бального введения метотрексата, цитозара и преднизолона или облучения головы с обоих латеральных полей.
При остром нелимфобластном лейкозе индукция ремиссии проводит­ся с помощью цитозин-арабинозида (цитозара) с рубомицином (курс длит­ся 7 дней). Цитозар комбинируют также с митоксантроном; возможно со­четание рубомицина, цитозара и тиогуанина. Индукционная терапия пред­полагает проведение двух аналогичных курсов полихимиотерапии.
Консолидация ремиссии осуществляется с помощью цитозара в ком­бинации с другими препаратами (митоксантрон).
Поддерживающая терапия проводится цитозаром и рубомицином. Существуют и другие варианты поддерживающей терапии. На фоне под­держивающей терапии должны проводиться контрольные стернальные пункции (1 раз в 3 мес). Профилактика нейролейкемии осуществляется эндолюмбальным введением цитостатиков (метотрексат, цитозар) в соче­тании с преднизолоном. Вместо этого осуществляют также облучение го­ловы.
При локализации очагов лейкемической инфильтрации в средосте­нии, глотке, яичке проводится рентгенотерапия этих областей.
В последние годы для лечения рецидива ОЛ или его профилактики применяют трансплантацию костного мозга (аллогенного или аутологич-ного, полученного в период ремиссии) после предварительного введения больших доз циклофосфана (50 мг на 1 кг массы тела в течение 4 дней) и однократного тотального облучения в дозе 10 Гр.
Инфекционные осложнения ОЛ являются весьма грозными, в связи с чем активная терапия антибиотиками широкого спектра действия долж­на проводиться своевременно и в достаточных дозах. Профилактикой инфекционных осложнений, особенно у больных с гранулоцитопенией, является тщательный уход за кожей и слизистой оболочкой рта, поме­щение больных в специальные асептические палаты, стерилизация ки­шечника с помощью неадсорбируемых антибиотиков (канамицин, неоми-цин).
При развитии геморрагического диатеза необходимо переливание тромбоцитной массы (1 — 2 раза в неделю) или свежей цельной крови.

Прогноз.

В процессе лечения могут быть достигнуты:
1) полная клинико-гематологическая ремиссия (клиническая компен­сация без признаков лейкозной инфильтрации селезенки, печени и других органов, нормальный или близкий к норме анализ крови, в пунктате кост-
415
ного мозга число бластных клеток не превышает 5 %, а общее число лим-фоидных и бластных клеток не более 40 %);

  1. частичная клинико-гематологическая ремиссия (клиническая ком­
    пенсация или улучшение, небольшие изменения в анализе крови с увели­
    чением числа зрелых клеток, исчезновением или резким уменьшением
    числа бластных клеток в крови и пунктате костного мозга);

  2. выздоровление (состояние полной клинико-гематологической ре­
    миссии с безрецидивным течением на протяжении 5 лет и более). При
    О Л Л и ОНЛ программная терапия позволяет более чем у 50 % детей до­
    биться полной клинико-гематологической ремиссии в течение 5 лет.

Ремиссии получают у 74 — 79 % взрослых больных, продолжитель­ность ремиссий в среднем 2 года. Прогностически наименее эффективно лечение ОЭМ и всех форм ОЛ с парциальной цитопенией и панцитопе-нией.

Профилактика.

Первичной профилактики ОЛ не существует. Вто­ричная профилактика сводится к тщательному контролю за состоянием больного и правильному проведению противорецидивной терапии. Боль­ных О Л ставят на диспансерный учет.

^ ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ


Как уже упоминалось, среди хронических лейкозов выделяют миело-пролиферативные и лимфопролиферативные заболевания. К числу хрони­ческих миелопролиферативных процессов относят хронический миелолей-коз, эритремию (истинную полицитемию), идиопатический миелофиброз (сублейкемический миелоз), эссенциальную тромбоцитемию (хроничес­кий мегакариоцитарный лейкоз, геморрагическая тромбоцитемия).
Для всей группы миелопролиферативных заболеваний (лейкозов) ха­рактерен дефект (мутация) на уровне полипотентной стволовой клетки, этот дефект далее продуцируется на следующем классе стволовых клеток (олигопотентных) — клетках-предшественницах смешанной культуры. Эти клетки дают начало трем линиям миелоидного кроветворения — эрит-роцитарного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного. Создается миело-идная пролиферация — основной признак, характеризующий субстрат этих заболеваний, при этом продукция клеток осуществляется из одного или нескольких ростков миелоидного кроветворения (эритробластическо-го, гранулоцитарного, мегакариоцитарного). Все сказанное объединяет, казалось бы, внешне различные заболевания миелопролиферативной при­роды — эритремию, хронический миелолейкоз, идиопатический миело­фиброз, мегакариоцитарный лейкоз (тромбоцитемию).
К числу хронических лимфопролиферативных заболеваний относят хронический лимфолейкоз (различные его формы), а также группу пара-протеинемических гемобластозов — заболеваний, при которых опухоле­вые клетки секретируют патологический белок (парапротеин); к ним отно­сятся: множественная миелома (миеломная болезнь); болезнь Вальден-стрема (макроглобулинемия); болезнь тяжелых цепей.
Далее будут рассмотрены наиболее часто встречающиеся хронические лейкозы: хронический миелолейкоз, эритремия, хронический лимфолей­коз, множественная миелома.
416
^ ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

Хронический миелолейкоз (ХМЛ)

миелопролиферативное хроническое заболевание, при котором наблюдается повышенное обра­зование гранулоцитов (преимущественно нейтрофилов, а также про-миелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов), являющихся субстратом опу­холи.
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат
Реферат